Ärzte Zeitung, 13.07.2016

Heilmittel

PKV kann Vollerstattung ablehnen

Selbst wenn sie den Arzt bezahlt: Die PKV muss nicht unbedingt auch die Heilmittel erstatten. Wir erklären, wie Patienten hier auf Nummer sicher gehen.

Leser-Frage: Meine Frau und ich sind PKV-Kunden bei unterschiedlichen Unternehmen – sind aber beim selben Physiotherapeuten. Während ein Versicherer die Rechnung zahlt, weigert sich der andere, die Kosten voll zu übernehmen, weil der Physiotherapeut mehr als die ortsübliche Vergütung verlange. Kann das sein?

Antwort: Ja. Die Regulierungspraxis der Versicherer bei Heilmitteln sei sehr unterschiedlich, sagt Heinz Christian Esser, Geschäftsführer des Deutschen Verbands für Physiotherapie. "Es gibt sogar vereinzelt Versicherungstarife, bei denen Heilmittel ganz ausgeschlossen sind."

Privatversicherte sollten vor einer Behandlung prüfen, was ihr Vertrag vorsieht. Für Heilmittelerbringer gibt es keine amtliche Gebührenordnung.

Während die gesetzlichen Krankenkassen flächendeckend Gebührenverträge für diesen Bereich abgeschlossen haben, fehlen sie für Privatpatienten, erläutert Esser. "Bei nicht gesetzlich krankenversicherten Patienten können Therapeuten die Preise ihrer Leistungen innerhalb der rechtlichen Grenzen von Sittenwidrigkeit und Wucher frei mit dem Patienten verhandeln."

Die PKV-Unternehmen sind aber nicht bereit, jeden dieser frei ausgehandelten Preise auch zu bezahlen. Viele orientieren sich am ortsüblichen Entgelt. "Das ortsübliche Entgelt kann variieren, also zum Beispiel in den wohlhabenden Vororten von Großstädten höher liegen als in sozial schwächeren Gebieten derselben Großstadt", sagt er.

Um nicht auf einem Teil der Kosten sitzen zu bleiben, ist es ratsam, mit dem Physiotherapeuten oder Logopäden einen Behandlungsvertrag zu schließen, der auch die Vergütung regelt, und diesen dann dem Versicherer vorzulegen. (iss)

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