Sozialgerichte lassen Ärzte im Regen stehen

STUTTGART. Nach dem bereits im Januar 2012 in Kraft getretenen Paragrafen 106 Abs. 5e SGB V muss bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent eine Beratung erfolgen. Ein Regress kann damit erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden.

Zusätzlich nahm der Gesetzgeber zum 26. Oktober 2012 in Paragraf 106 Abs. 5e Satz 7 SGB V noch eine "Klarstellung" auf, wonach der Paragraf auch für Verfahren gilt, die am 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren.

Doch damit ist für Ärzte leider noch nicht alles klar. Denn die bisherige Rechtsprechung ist mehr als uneinheitlich. Das zeigen verschiedene aktuelle Beispiele:

Am 20. November entschied das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) gegen den klagenden Arzt (Az.: L 11 KA 49/13 und L 11 KA 81/13 B ER), während das Sozialgericht (SG) Stuttgart direkt am Folgetag zugunsten eines Arztes urteilte (Az.: S 11 KA 5773/12).

Der Fall in NRW: Der klagende Hausarzt überschritt bereits in den Jahren 2006 und 2007 sein Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent, ohne dass es zu einer Maßnahme der Prüfgremien kam.

Da er sein Richtgrößenvolumen in den Jahren 2009 und 2010 erneut um mehr als 25 Prozent überschritt, setzte der Beschwerdeausschuss mit Bescheiden vom 10. Mai 2012 und vom 10. April 2013 Regresse fest.

LSG: Wille des Gesetzgebers ist nicht klar formuliert

Nachdem das SG Düsseldorf zugunsten des Arztes entschieden hatte, hob das LSG NRW beide Urteile wieder auf: Auf den Bescheid zur Richtgrößenprüfung 2009 vom Mai 2012 finde Paragraf 106 Abs. 5e SGB V - in der Fassung bis zum 26. Oktober 2012 - keine Anwendung, so die Richter.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 9.4.2008, Az.: B 6KA 34/07) würden Gesetzesänderungen grundsätzlich erst nach Inkrafttreten gelten. Es seien daher die Regelungen zum Zeitpunkt des Prüfzeitraums anzuwenden (BSG, Urteil vom 15.8.2012, Az.: B 6 KA 45/11).

Etwas anderes gelte nur dann, wenn der Gesetzgeber dies ausdrücklich anordne, was jedoch durch den neuen Satz 7 im Paragrafen 106 Abs. 5e nicht geschehen sei. Das LSG NRW sah hier einen nicht klar formulierten Willen des Gesetzgebers.

Unter Berücksichtigung des hohen Guts der "Wirtschaftlichkeitsprüfung" müsse daher eine restriktive Auslegung erfolgen.

Für den Regress in der Richtgrößenprüfung 2010 sei die Regelung zwar anwendbar. Hier erfülle der Arzt indes nicht die Voraussetzungen der Norm, da er sein Richtgrößenvolumen bereits 2006 und 2007 um mehr als 25 Prozent überschritten habe. Damit handele es sich bei der Überschreitung im Jahr 2010 nicht mehr um eine "erstmalige" Überschreitung.

Ganz anders entschied wie gesagt das Sozialgericht Stuttgart: Im verhandelten Fall hatte ein Orthopäde gegen einen Heilmittelregress für das Jahr 2008 geklagt, der mit Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 19. September 2012 festgesetzt worden war.

Gegen den Arzt waren bereits in den Richtgrößenprüfungen 2006 und 2007 Regresse festgesetzt worden. Im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes entschied das LSG Baden-Württemberg am 19. Februar 2013 (Az.: L 5 KA 222/13 ER-B) zugunsten des Arztes und ordnete die aufschiebende Wirkung seiner Klage an.

Beratungspflicht nicht nur bei erstmaliger Überschreitung

Das SG Stuttgart gab der Klage des Arztes statt. Zwar werde aus dem Wortlaut des Paragrafen 106 Abs. 5e Satz 2 SGB V nicht klar, ob der Satz 2 ("Ein Erstattungsbetrag kann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgelegt werden") nur auf eine Überschreitung anzuwenden sei, die auf eine erstmalige Überschreitung folge, oder allgemein für künftige, das heißt mehrmalige, Überschreitungen gelte.

Der unklare Wortlaut eröffne aber die Möglichkeit, die Gesetzesbegründung zur Auslegung heranzuziehen. Aus der Gesetzesbegründung ergebe sich aber gerade nicht, dass die Beratungspflicht nur bei erstmaligen Überschreitungen gelten solle. Vielmehr solle ein Regress auch bei künftigen Überschreitungen erst zulässig sein, wenn zuvor eine Beratung erfolgt sei.

Der Gesetzgeber habe zudem in Paragraf 106 Abs. 5e Satz 7 SGB V unmissverständlich geäußert, dass die Norm für alle Verfahren, nicht nur für erstmalige Überschreitungen, gelte, die am 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren.

Das Urteil des SG Stuttgart verdient im Gegensatz zu den Entscheidungen des LSG NRW Zustimmung.

Die Auffassung des LSG NRW, die Anwendung des Paragrafen 106 Abs. 5e SGB V auf die Richtgrößenprüfung 2009 zu verneinen, steht im klaren Widerspruch zu Satz 7 des Paragrafen. Angesichts des eindeutigen Wortlauts bestand hier kein Raum für eine Auslegung der Vorschrift durch das Gericht.

Die Entscheidung zur Richtgrößenprüfung 2010 entspricht zwar dem Wortlaut des Beratungsparagrafen, berücksichtigt jedoch nicht den in Satz 2 geäußerten Willen des Gesetzgebers, dass ein Regress bei künftigen Überschreitungen erst für den Prüfzeitraum nach der Beratung erfolgen dürfe.

Gewissheit werden erst die Entscheidungen des BSG bringen. Diese dürfen mit großer Spannung erwartet werden, entscheiden sie doch über das Los der Richtgrößenprüfung in den vergangenen und in den Folgejahren.

Zur Person: Nico Gottwald ist Rechtsanwalt in der Kanzlei RATAJCZAK & PARTNER in Sindelfingen (www.rpmed.de); Dr. Tobias Scholl-Eickmann ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht sowie Wirtschaftsmediator in Dortmund (www.kanzlei-am-aerztehaus.de).