Ärzte Zeitung, 29.01.2009

Gewusst wie: Tipps zur gerinnungshemmenden Therapie

Verschlossenes Blutgefäß. Nach Plaque-Ruptur hat sich rasch ein Thrombus gebildet.

Foto: E. Falk

Ob Myokardinfarkt, Vorhofflimmern, perkutane Koronarintervention, Schlaganfall, Lungenembolie oder tiefe Beinvenenthrombose - viele Patienten benötigen kurzzeitig oder dauerhaft Schutz vor thromboembolischen Komplikationen. Mittlerweile stehen für die Antikoagulation und antithrombozytäre Therapie einige Substanzen aus mehreren Substanzklassen zur Verfügung:

Antikoagulanzien

  • unfraktioniertes Heparin
  • niedermolekulare Heparine: Dalteparin, Enoxaparin, Certoparin, Nadroparin, Reviparin, Tinzaparin
  • Kumarine: Phenprocoumon, Warfarin

Thrombozytenaggregationshemmer

  • Zyklooxigenasehemmer: Acetylsalicylsäure
  • Phosphodiesterasehemmer: Dipyridamol
  • ADP-Rezeptorantagonisten: Clopidogrel, Ticlopidin
  • Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten: Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban

Direkte Thrombinhemmer

Bivalirudin, Argatroban, Dabigatran

Indirekter Faktor Xa-Hemmer Fondaparinux

Selektiver Faktor Xa-Hemmer Rivaroxaban

Die transösophageale Echokardiografie zeigt einen Thrombus im linken Herzohr.

Foto: Becher.

Zu den Anwendungsmöglichkeiten der Wirkstoffe gibt Professor Joachim Weil einen Überblick in seiner zertifizierten Fortbildung "Die Gerinnung im Griff. Antikoagulation und antithrombozytäre Therapie zur Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen". Wahl und Dauer der Therapie richten sich nach dem Schweregrad des vaskulären Ereignisses und der individuellen Risikokonstellation der Patienten.

Bei der Wahl des Medikaments muss stets der Nutzen im Vergleich zum erhöhten Blutungsrisiko abgewogen werden, so Weil, der am Klinikum der Universität Schleswig-Holstein in Lübeck tätig ist. So steigt zum Beispiel das Blutungsrisiko bei Therapie mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin sowohl dosisabhängig als auch bei gleichzeitiger Anwendung von antithrombozytären Substanzen.

Um eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II zu vermeiden, sollte in den ersten Wochen nach Therapiebeginn die Thrombozytenzahl regelmäßig kontrolliert werden. Denn dieses durch Heparin verursachte immunologische Syndrom tritt meist innerhalb von fünf bis zehn Tagen auf. Betroffen sind etwa fünf Prozent der mit unfraktioniertem und weniger als ein Prozent der mit niedermolekularem Heparin behandelten Patienten. Eine Alternative zu Heparin ist bei diesen Patienten zum Beispiel der direkte Thrombinhemmer Argatroban.

Beim Therapiestart mit einem Kumarin muss beachtet werden, dass die maximale gerinnungshemmende Wirkung erst nach zwei bis drei Tagen erreicht wird. Daher muss überlappend mit Heparin behandelt werden. Zur Therapiekontrolle sollte nicht mehr der Quick-Wert, sondern aufgrund der Empfehlung internationaler Expertengremien die INR (International Normalized Ratio) genutzt werden, wie Weil betont. Die normale INR beträgt 1,0. Ein INR-Wert von 3 bedeutet eine dreifach verlängerte Gerinnungszeit. (mar)

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