Das Problembewusstsein der Ärzte schärfen

ernährung: Herr Professor Weimann, bei welchen Patienten in Ihrer Klinik sehen Sie besonders häufig eine Mangelernährung?

Prof. Arved Weimann: Wir stellen bei uns in der Allgemein- und Visceralchirurgie diese Diagnose vor allem bei onkologischen und alten Patienten. Von ihnen sind ungefähr 10 Prozent mangelernährt. Nur in diesen Fällen erfolgt dann präoperativ eine enterale oder parenterale Ernährung. Anders sieht es in der Geriatrie aus; da sind es 40 bis 60 Prozent.

ernährung: Die Ernährungsmedizin hat schon immer einen hohen Stellenwert am Klinikum St. Georg?

Weimann: Ja, die Abteilung für klinische Ernährung wurde 1981 gegründet, sie ist die zweitälteste in Deutschland. Bemerkenswert ist, dass sie bis heute vom Klinikum finanziert wird. Die Geschäftsführung steht der Ernährungsmedizin aufgeschlossen gegenüber. Das ist keineswegs selbstverständlich und für uns sehr positiv.

ernährung: Was zählt zu den Aufgaben der Abteilung?

Weimann: Vorrangig kümmert sich das Team um die Tumorpatienten, die künstlich ernährt werden. Dazu kommen Problempatienten aus den anderen Kliniken, vor allem aus der Geriatrie und Palliativmedizin. Außerdem sind wir Ansprechpartner für alle anderen Stationen. Beispielsweise bieten wir für das gesamte Klinikum die Erhebung von Ernährungsstatus und Risikostratifizierung an. In unserer Klinik und in der Onkologie screenen wir jeden Patienten.

Dazu gekommen ist in den letzten Jahren noch die Adipositas-Therapie. Wir haben ein langfristiges Angebot für adipöse Patienten aufgebaut, die wir nach einer stationären Phase mit Magenballon-Implantation kombiniert mit dem OPTIFAST-Programm ambulant weiterbetreuen. Es finden wöchentliche, also sehr engmaschige Verlaufskontrollen statt und die Patienten erhalten eine physiotherapeutische und ernährungspsychologische Unterstützung. Erst bei Erfolglosigkeit dieses Konzepts erwägen wir eine Operation.

ernährung: Wie sichern Sie, dass die Ernährungstherapie auch nach der Entlassung zu Hause weitergeführt werden kann?

Weimann: Wir haben einen Sozialdienst, der sich um das Überleitungsmanagement kümmert. Auch verfügt das Klinikum über einen ambulanten Pflegedienst. Wir arbeiten eng mit den niedergelassenen Kollegen zusammen, haben zusätzlich eine ernährungsmedizinische Sprechstunde und betreuen Problempatienten auch ambulant weiter. Hier würden wir uns integrierte Versorgungsprojekte wünschen, die es bisher in Deutschland leider nicht gibt. Diese einzurichten fordern wir als DGEM schon lange.

ernährung: Die DGEM will das Problem der Mangelernährung stärker in das Bewusstsein der Ärzte rücken. Wie soll das geschehen?

Weimann: Dazu haben wir unter dem Begriff "Aktionsplan Mangelernährung" vielfältige Maßnahmen beschlossen. So wurden Anfang des Jahres die AWMF-Leitlinien zur enteralen und parenteralen Ernährung zusammengefasst als Taschenbuch veröffentlicht. Damit wollen wir auch die niedergelassenen Kollegen ansprechen.

Bei DIMDI haben wir einen Vorstoß unternommen, die Mangelernährung neu zu klassifizieren. Das ist aber sehr schwierig, weil für den ICD-Katalog natürlich die WHO-Vorgaben gelten. Danach besteht eine Mangelernährung erst bei einem BMI <&eq; 18,5 kg/m2. Gerade für unsere geriatrischen Patienten ist das viel zu niedrig - in Asien oder Südamerika mag das anders sein. Um hier einen Weg zu finden, möchten wir zusätzliche Kriterien einführen, insbesondere die Höhe des Gewichtsverlusts.

Die Jahrestagung haben wir auf das Thema ausgerichtet, einen Förderpreis ausgeschrieben und ein Curriculum für die Ernährungstherapie in der Pflege mit vorbereitet. Ein entsprechender Weiterbildungskurs soll nächstes Jahr erstmals stattfinden. Außerdem wird die Gesellschaft im Oktober ein Buch zum Thema "Künstliche Ernährung und Ethik" veröffentlichen. Denn selbstverständlich setzen wir uns auch mit ethischen Fragen auseinander. Mit Kasuistiken und ethischen Fallbesprechungen zeigen wir die Grenzen der Intervention "künstliche Ernährung" auf.

ernährung: Und wo sind die niedergelassenen Ärzte gefordert? Bisher hat die Ernährungsmedizin in den Praxen ja nicht immer den Stellenwert, der wünschenswert wäre.

Weimann: Das mag mit der Akzeptanz der Ernährungsmedizin bei den Ärzten zusammenhängen. Optimistisch stimmt, dass die meisten DGEM-Mitglieder niedergelassene Ärzte sind. Außerdem nehmen immer mehr an der Weiterbildung Ernährungsmedizin nach dem Curriculum der Bundesärztekammer teil und setzen anschließend vieles in ihrer Praxis um. Unser Anliegen ist es, im niedergelassenen und im klinischen Bereich jeden Patienten auch unter ernährungsmedizinischen Gesichtspunkten zu betrachten. Einem solchen ganzheitlichen Ansatz kann man natürlich nur gerecht werden, wenn man über das entsprechende Wissen verfügt.

ernährung: Was sollte auf jeden Fall zur täglichen Routine gehören?

Weimann: Zu einem Assessment unter ernährungsmedizinischen Bedingungen gehört, dass man sich mit dem Patienten auch darüber unterhält, was er isst, wie viel er isst, ob er Appetit hat, ob er appetitlos ist, ob er Unverträglichkeiten hat, und insbesondere und ganz wichtig, wie sein Gewichtsverlauf ist. All dieses wird ja in der Praxis häufig nicht genau abgefragt. Dazu gehört natürlich auch die Messung des Körpergewichts und der Körpergröße und eventuell, das wäre aber schon ideal, die Bestimmung der Körperzusammensetzung. Diese wesentlichen Punkte sind relativ einfach zu erfüllen.

ernährung: Und stellt sich dabei nicht auch die Frage der Vergütung?

Weimann: Die Vergütung ist nicht nur bei den niedergelassenen Kollegen ein großes Problem, das hat die gesamte Ernährungsmedizin. Dies ist auch eine Frage der Akzeptanz bei den Gruppen, die darüber zu entscheiden haben. Dabei zeigen valide Daten für den stationären Bereich, dass eine adäquate Ernährungstherapie durch Vermeidung von Komplikationen Kosten sparen kann. Viele Maßnahmen werden bisher aber nicht adäquat vergütet, insbesondere hat die Betreuung künstlich ernährter Patienten noch einen zu geringen Stellenwert. Für die Neufassung der GOÄ haben wir daher gemeinsam mit den niedergelassenen Kollegen Vorschläge hierfür gemacht. Nun müssen wir sehen, was davon übernommen wird. (sf)