Neuropathischer Schmerz: Bei Herpes zoster Schmerztherapie von Anfang an!
Gürtelrose nicht ernst zu nehmen, ist ein Fehler. Das gilt auch und besonders für die Schmerztherapie: Sie gehört obligatorisch dazu.

Leserkommentare [1]

[13.09.2017, 11:29:19]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Warum "postherpetische Neuralgie" (PHN) und nicht "Post-Zoster-Neuralgie" (PZN)? 
WIKIPEDIA schreibt zu dieser Begriffsverwirrung: "Eine Post-Zoster-Neuralgie (PZN) - auch postherpetische Neuralgie oder postzosterische Neuralgie - äußert sich in z. T. extrem starken Nervenschmerzen als Folge einer Gürtelrose. Sie betrifft vor allem ältere Menschen. Vermutlich sind sie die Folge einer dauerhaften Schädigung eines Nervs, der zuvor durch das Varizella-Zoster-Virus (VZV) geschädigt wurde."
https://de.wikipedia.org/wiki/Post-Zoster-Neuralgie
Im Übrigen ist ein klassischer segmentaler "Herpes" nicht zwingende Voraussetzung für die Diagnose eines Varizella-Zoster-Infektions-Syndroms ("Gürtelrose").

Wenn die Ursache offenbar Hinterhorn-Atrophien mit Zell-, Axon- und Myelinverlust in den betroffenen sensiblen Ganglien sind, und Hinweise auf subakute oder chronische Entzündungen bestehen, weshalb verwendet man dann nicht mehr den historisch älteren Begriff der post-zosterischen Neuritis?

Zu Beginn meiner hausärztlichen Tätigkeit 1992 hatte ich i.d.R. 5-10 Patienten mit quälenden post-zosterischen Schmerzsyndromen zu betreuen, bei zumeist inadäquater und insuffizienter externer Vorbehandlung. Überrascht war ich, wie häufig Varizella-Zoster-Virus (VZV) Erkrankungen auch bei jungen Erwachsenen unter 30 Jahren auftraten. Ein 26-Jahre-alter Patient kam z.B. 4 x wegen rechtsseitiger zunehmend migränoider Kopfschmerzen im oberen Trigeminusbereich zu mir, bis sich endlich Bläschen mit labortechnisch nachweisbarem VZV-Material zeigten.

Meine Strategie war immer, sofort mit Zovirax®/Aciclovir 800 mg 5/7/35 bzw. mit dem neueren Zostex®/Brivudin zu beginnen. Post-zosterische Schmerzsyndrome sind bei mir persönlich (2001 exakt 6 Monate nach Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation) und bei meinen Patienten/-innen unter diesen Therapien nicht aufgetreten.

Das Statement: "Der Schmerz wird von vornherein behandelt wie ein neuropathischer Schmerz", betont Emrich. "Ich beginne mit einem trizyklischen Antidepressivum, etwa Amitryptilin", ist bei einem primär neuropathischen Schmerzgeschehen eigentlich eine Tautologie. In meiner Praxis tauchen immer wieder Ratsuchende auf, die vom Schmerztherapeuten Amitriptylin verordnet bekommen, damit aber wegen der Nebenwirkungen und der Beipackzettel-Infos gar nicht klar kommen.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, als Mittel der ersten Wahl trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-(Noradrenalin-) Wiederaufnahmehemmer (SSRI/SNRI) wie Duloxetin sowie Kalziumkanal-modulierende Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin und/oder – vor allem bei einschießenden Schmerzen – Carbamazepin als Natriumkanal-modulierendes Antikonvulsivum zu empfehlen, müssen m. E. überarbeitet werden. Duloxetin wird überbewertet, Carbamazepin unterbewertet.

Dass bei sehr starkem Erstschmerz, vor allem bei Patienten über 60, sofort mit einer niedrig dosierten Dreierkombination aus Amitryptilin, Gabapentin oder Pregabalin und einem Opioid wie Tramadol oder Tilidin begonnen werden sollte, kann ich nur bestätigen: "Damit bestehen die besten Chancen, einer Schmerzchronifizierung vorzubeugen."
Ich persönlich lasse Amitriptylin als Erstlinien-Therapie aber eher ganz weg, bzw. nehme es nur als Reservemedikation.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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