Ärzte Zeitung online, 23.02.2018

Heiß diskutiert

Niedriggradiges Prostata-Ca: Überwachen oder intervenieren?

Ist es beim niedriggradigen Prostatakarzinom gerechtfertigt, nicht sofort zu operieren, sondern die Patienten aktiv zu überwachen? Auch beim Deutschen Krebskongress kochten bei dieser Frage die Emotionen hoch. Die Mehrheit der Krebsexperten ist zurückhaltend.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Niedriggradiges Prostata-Ca: Überwachen oder intervenieren?

Die Tumorbiologie des Prostatakarzinoms unterscheidet sich deutlich von der anderer Karzinome. Das hat auch Einfluss auf Therapieentscheidungen.

© freshidea / stock.adobe.com

BERLIN. Bei Veranstaltungen, die als Oxford-Debatten konzipiert sind, wird jede Position von mehreren Rednern vertreten, und am Anfang und am Ende wird das Publikum nach seiner Meinung gefragt. So auch bei der Diskussion um die aktive Überwachung beim niedriggradigen Prostatakarzinom im Rahmen des Deutschen Krebskongresses.

Sympathien im Publikum klar verteilt

Professor Michael Stöckle vom Universitätsklinikum des Saarlands und Professor Oliver Hakenberg von der Universität Rostock bemühten sich, das Publikum davon zu überzeugen, dass die aktive Überwachung nicht onkologisch sicher sei, wohingegen Privatdozent Dr. Christian Arsov vom Universitätsklinikum Düsseldorf und Professor Thomas Steuber vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf therapeutischen Aktionismus eher für unangebracht hielten.

Im Publikum waren die Sympathien anfangs klar verteilt: Drei Viertel äußerten die Auffassung, die aktive Überwachung beim niedriggradigen Prostatakarzinom sei onkologisch sicher.

"Aktive Überwachung ist eine Chance"

Arsov betonte, dass die Tumorbiologie des Prostatakarzinoms sich deutlich von der anderer Karzinome unterscheide. Ein Neugeborenes habe zwar ein 17-prozentiges Risiko, im Lauf des Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln, aber nur ein 3-prozentiges Risiko, daran zu sterben: "Das liegt nicht alleine an unseren urologischen Therapien."

Aktive Überwachung ist in Arsovs Augen eine Chance für die Urologie, Fehler der Überdiagnostik nicht auch noch durch eine zusätzliche Übertherapie zu verschlimmern: "An den zertifizierten Prostatazentren erhalten mittlerweile ein Viertel der Patienten mit niedrigem Risiko nichtinterventionelle Therapien, Tendenz steigend. Das ist auch gut so."

Studiendaten zum "watchful waiting"

Arsov verwies zum einen auf die bereits im Jahr 2014 publizierte SPCG-4-Studie, die eine radikale Prostatektomie mit "watchful waiting" – also nicht mit aktiver Überwachung – verglichen hatte. In dieser Studie ging es um ein breites Spektrum an Patienten mit palpablen Tumoren, und die Operation war am Ende im Vorteil. In der für die Debatte in Berlin relevanten Gruppe der Patienten mit niedrigem Risiko allerdings gab es bei der Sterblichkeit durch Prostatakrebs aber keinen statistisch signifikanten Vorteil der Operation bei einem mittleren Follow-up von 13,4 Jahren und einem Gesamt-Follow-up von 23 Jahren.

Auch in der im Jahr 2017 publizierten Pivot-Studie habe es bei Patienten mit PSA-detektiertem Prostatakarzinom über ein mittleres Follow-up von 12,7 Jahren und ein Gesamt-Follow-up von knapp 20 Jahren weder bei der Gesamtmortalität noch bei der Mortalität durch Prostatakrebs einen Unterschied zwischen Prostatektomie und auch hier "watchful waiting" gegeben. Und auch die ProtecT-Studie, die in dreiarmigem Design aktive Überwachung mit Operation und Radiotherapie verglichen hatte, zeigte nach im Median zehn Jahren keinen Mortalitätsunterschied.

Professor Thomas Steuber aus Hamburg sekundierte seinem Düsseldorfer Kollegen, indem er auf die unerwünschten Konsequenzen verwies, die operative Eingriffe für die Patienten haben können, namentlich ein erhöhtes Risiko einer Inkontinenz sowie von Erektionsstörungen. Auch seien die in Studien beschriebenen Komplikationsraten der Prostatektomie möglicherweise nicht repräsentativ, weil viele Operateure in der realen Versorgung die für eine optimale Lernkurve nötige Zahl an nervenerhaltenden Operationen kaum erreichten.

"Auch Metastasen berücksichtigen!"

Auf der Gegenseite verwiesen Stöckle und Hakenberg vor allem darauf, dass es in den Studien jenseits der Mortalität sehr wohl Unterschiede zulasten der jeweils nicht-operativen Strategien gegeben habe. So seien bei mehr Patienten in der Überwachungsgruppe Metastasen aufgetreten. Auch progrediente Erkrankungen, abgelesen am Anteil der Patienten, die im Verlauf eine hormonelle Therapie erhalten, gab es in den Armen mit "watchful waiting" bzw. aktiver Surveillance häufiger.

Stöckle betonte, dass es vor diesem Hintergrund sehr wahrscheinlich sei, dass die Mortalitätskurven jenseits von 20 Jahren Nachbeobachtung auseinandergehen: "Die Gretchenfrage lautet, auf welcher Datengrundlage wir Männern mit einer Lebenserwartung von 20 oder mehr Jahren eine aktive Beobachtung empfehlen können?"

Das Publikum konnten die beiden Advokaten der Prostatektomie beim niedriggradigen Prostatakarzinom mit dieser skeptischen Langzeitperspektive nicht überzeugen: Auch am Ende der Session blieben drei von vier Zuhörern bei ihrer positiven Haltung zur aktiven Überwachung.

Wie genau sollte die aktive Überwachung aussehen?

Deutlich wurde in Berlin freilich auch, dass für eine möglichst effektive und wenig belastende aktive Überwachung das beste Prozedere bisher noch nicht gefunden ist. Regelmäßige Biopsien sind nicht das, was viele unter guter Lebensqualität verstehen, und entsprechend niedrig sind die Raten derer, die eine aktive Überwachung protokollgemäß durchziehen. Ein erheblicher Teil der Patienten in den Überwachungsarmen der unterschiedlichen Studien wechselte im Studienverlauf wegen – oft am PSA-Wert festgemachter – Tumorprogression zur Operation.

Arsov wies in diesem Zusammenhang aber darauf hin, dass es sich bei vielen dieser Patienten wahrscheinlich um eine Pseudoprogression handele. So spreche die Tatsache, dass in der ProtecT-Studie ein Viertel der Patienten in der Überwachungsgruppe innerhalb von neun Monaten eine Operation erhielt, nicht gegen die Überwachung, sondern für ein schlechtes Staging. Und auch die Abbruchkriterien der Studie im weiteren Verlauf seien mehr als kritikwürdig.

MRT könnte für die Verlaufskontrollen an Bedeutung gewinnen

Was die Verlaufskontrollen angeht, sieht Arsov die Zukunft in einem stärkeren Einsatz der MRT. Sowohl die Initialbiopsie als auch die Verlaufsuntersuchungen sollten MRT-basiert erfolgen. So könne sowohl das Staging – und damit die Auswahl der Patienten für die Active Surveillance – optimiert als auch ein möglichst patientenschonendes Überwachungsprotokoll realisiert werden. Prospektiv evaluiert ist das MRT-basierte Monitoring freilich noch nicht. Hierzu wurde am Universitätsklinikum Düsseldorf die PROMM-AS-Studie aufgelegt, die derzeit rekrutiert.

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