Wirksamkeitsnachweis: neue Studienkonzepte gesucht
Sollte Disease Interception Wirklichkeit werden, dann hätte dies auch erhebliche Auswirkungen auf das Zulassungsprozedere und die Nutzenbewertung künftiger medikamentöser Interception-Ansätze. Reicht der bisherige Goldstandard der randomisierten kontrollierten Studie dann noch aus oder müssen neue Wege beschritten werden?
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Professor Herbert Rebscher, Franz Knieps
© Uwe Steinert
Diagnose und therapeutische Intervention bei symptomfreien Menschen vorzuverlagern, die aufgrund von prädiktiven Biomarkern ein hohes Krankheitsrisiko aufweisen, wirft Fragen auf: Wie ist der Nachweis der Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Disease Interception-Ansätzen zu erbringen? Und welche Risiken können bei welcher Wirksamkeit eingegangen werden?
„Auch wenn die randomisierte, kontrollierte Studie der Goldstandard bleibt, so haben wir doch gelernt, dass dieser Ansatz in bestimmten Situationen, z. B. in der Krebstherapie oder auch bei Alzheimer-Demenz an Grenzen stößt“, so Professor Karl Broich, Präsident des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).
Verlässliche Marker finden
Es ist nicht zu erwarten, dass die Wirksamkeit künftiger Disease-Interception-Therapien mit denselben Parametern gemessen werden kann, die für konventionelle Arzneimittel gelten. Aus Sicht des BfArM ist die Entwicklung geeigneter Biomarker der erste Schritt für die Durchführung klinischer Prüfungen mit neuartigen Interception-Therapien für einen gut definierten Krankheitsmechanismus in einer eng festgelegten Patientenpopulation.
Zusätzlich zu den prädiktiven Markern bedarf es aber auch verlässlicher Verlaufsmarker. Gerade bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Alzheimer ist zu erwarten, dass die Therapiestrategie im Laufe des Lebens angepasst werden muss. Verlaufsmarker könnten dabei helfen, den optimalen Zeitpunkt für den Wechsel der Therapiestrategie zu finden.
Neue Studiendesigns erforderlich
Professor Karl Broich
© Uwe Steinert
„Wie das alles in Studien finanzierbar und praktikabel untersucht werden kann, muss in Zukunft noch geklärt werden“, sagte Broich. Studien von zehn bis 15 Jahren Dauer seien keine Lösung. „Hier sind sicherlich neue adaptive Studien-Designs nötig.“
Professor Andrew Ullmann, klinischer Infektiologe und Mitglied der FDP-Fraktion im Deutschen Bundestag, hält es kaum für möglich, den Nachweis eines medizinischen Nutzens und vor allem Zusatznutzens einer spezifischen Disease-Interception-Intervention durch eine klassische randomisierte, kontrollierte Studie zu erbringen. „Wir müssen neu denken bezüglich der Definition von Krankheit und von Prävention.“ Der Paradigmenwechsel, der mit Disease Interception assoziiert ist, müsse sich auch in der Ausgestaltung klinischer Studien oder der Entwicklung von Surrogatkriterien widerspiegeln.
Real-World-Daten generieren
Wichtige Fragen, die bei der Studienplanung adressiert werden müssen, betreffen u. a. die Wahl geeigneter Kontrollgruppen, vergleichbarer wirtschaftlicher Therapien und der erforderlichen Laufzeit der Studie. Nach wie vielen Jahren lässt sich beurteilen, ob das Interception-Konzept tatsächlich den Ausbruch der Krankheit verhindern kann? Die Teilnehmer des Expertenworkshops sprachen sich dafür aus, für die Zulassung und Nutzenbewertung von zukünftigen Disease-Interception-Ansätzen ergänzend zu dem konventionellen Weg randomisierter, kontrollierter Studien verstärkt Real-World-Daten zu generieren – beispielsweise auf Basis gut angelegter Register oder einer sorgfältigen Dokumentation in spezialisierten Patientenzentren. Aus dieser Datenfülle könnten mittels intelligenter Algorithmen Subgruppen von Patienten identifiziert werden, die eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit für den Ausbruch der jeweiligen Erkrankung haben und somit von der Interception-Therapie am stärksten profitieren.
Was aber das Design solcher Real-World-Studien und der Datenanalyse betrifft, besteht nach Auffassung der Experten weiterhin noch ein großer Forschungsbedarf.
