Ärzte Zeitung online, 30.01.2017

Kardiologie

Antikoagulation bei VHF trotz Ablation?

US-Forscher haben Daten von Patienten mit Vorhofflimmern analysiert. Sie wollten wissen: Warum nehmen viele das Antikoagulans nur für wenige Monate?

Elke Oberhofer

ANN ARBOR. Nach Kardioversion oder Ablation wegen Vorhofflimmerns (VHF) wird eine bis dato bestehende Antikoagulation oft abgesetzt. US-Forscher sehen dies mit Sorge, schließlich ist über das langfristige Apoplexrisiko nach dem Eingriff noch wenig bekannt.

Das Team um Geoffrey D. Barnes von der University of Michigan hat 734 Vorhofflimmernpatienten retrospektiv nachbeobachtet, die zwischen August 2011 und Dezember 2013 eine Therapie mit dem Gerinnungshemmer Warfarin begonnen hatten (JAMA Cardiol, online 4. Januar 2017). Von diesen setzten 270, also deutlich mehr als jeder Dritte, das Mittel innerhalb eines Jahres ab.

Der Grund war offenbar oft eine zwischenzeitlich erfolgte elektrische Kardioversion (ECV) oder ablative Therapie (Radiofrequenzablation, RFA) zur Behandlung des Vorhofflimmerns: 54 Prozent von 218 Patienten, die einen solchen Eingriff erhalten hatten, verzichteten im darauffolgenden Jahr auf Warfarin, in der Gruppe ohne ECV oder RFA (n = 516) waren es nur 29,5 Prozent; dieser Unterschied war signifikant.

Nach einer Kaplan-Meier-Schätzung lag die Wahrscheinlichkeit, dass ein Teilnehmer im besagten Zeitraum den Gerinnungshemmer wegließ, bei insgesamt 34,8 Prozent. Neben ECV/ RFA waren auch ein niedriger CHA2DS2-VASc-Score sowie eine unzureichend kontrollierte Therapie, sprich, ein kürzerer Zeitraum, in dem die Patienten innerhalb des therapeutischen Bereichs lagen, deutliche Prädiktoren für das Absetzen von Warfarin; die Wahrscheinlichkeit innerhalb eines Jahres war für die drei Parameter um den Faktor 1,9 und 3,9 sowie 1,45 erhöht.

Kein Konsens zum Absetzen

Angesichts der unzureichenden Datenlage über das Schlaganfallrisiko nach Kardioversion oder Ablation gebe das Verhalten der Patienten zu denken, so Barnes und seine Kollegen. Zum Absetzen von Warfarin nach dem Eingriff bestehe kein Konsens.

In den 2016 aktualisierten Leitlinien zum Vorhofflimmern der ESC (European Society of Cardiology) wird nur empfohlen, die orale Antikoagulation über mindestens vier Wochen (Kardioversion) beziehungsweise mindestens acht Wochen (Ablation) fortzusetzen. Die Frage, ob auf das Medikament danach verzichtet werden kann, lässt sich derzeit mangels entsprechender Daten nicht abschließend beantworten; es wird lediglich gefordert, bei Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko die Therapie mit oralen Antikoagulanzien als Langzeittherapie fortzusetzen.

Für das Team um Barnes liegt die Lösung nicht, wie von manchen Kollegen propagiert, im Umstieg auf ein direktes Antikoagulans. Es gebe viele Situationen, in denen ein Wechsel nicht zu empfehlen sei. Zudem gebe es Hinweise, dass mit den alternativen Substanzen ähnliche Abbruchraten erreicht würden. Es gelte vielmehr, genauer zu definieren, welche Patienten nach Ablation oder Kardioversion weiterhin eine orale Antikoagulation brauchen. Bevor dies nicht feststehe, sollte man den Patienten raten, ihren Gerinnungshemmer auch nach solch einem Eingriff weiter einzunehmen.

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