Ärzte Zeitung online, 18.12.2017

Auskultation bei Kindern

Keine Herzgeräusche im Stehen – kein Herzfehler

Mit einer simplen Methode können Ärzte pathologische von physiologischen Herzgeräuschen bei Kindern unterscheiden. Verschwinden die Geräusche im Stehen, sind sie fast immer harmlos.

Keine Herzgeräusche im Stehen – kein Herzfehler

Ein einfacher Trick hiilft beim Erkennen pathologischer Herzgeräusche.

© Dan Race / Fotolia

TOURS Herzgeräusche werden bei etwa zwei Drittel aller Kinder während Routineauskultationen festgestellt und sind meistens harmlos. Nur rund 1% der Betroffenen hat tatsächlich ein kardiales Problem. Auch wenn erfahrene Ärzte anhand der Geräusche meist zuverlässig erkennen, ob diese physiologisch oder pathologisch bedingt sind, haben viele Allgemeinärzte und Pädiater Angst, einen Herzfehler zu übersehen, und überweisen die Betroffenen an einen Kinderkardiologen, schreiben Pädiater um Dr. Bruno Lefort von der Kinderklinik in Tours. Das führe leider zu einer hohen Zahl überflüssiger Untersuchungen, verunsichere die Eltern und beanspruche unnötigerweise Ressourcen.

Bekanntlich verschwinden viele Herzgeräusche, die in Rückenlage festgestellt wurden, wenn die Kinder stehen. Vieles spricht dafür, dass vor allem physiologische Geräusche dann weniger wahrnehmbar sind. Die Auskultation im Stehen könnte also eine einfache Methode sein, um physiologische von pathologischen Geräuschen zu unterscheiden – und damit viele unnötige kardiologische Untersuchungen vermeiden.

Herzfehler nur bei 15%

Wie gut das funktioniert, hat ein Team um Lefort in einer Studie bei 194 Kindern im Alter von über zwei Jahren untersucht. Alle waren aufgrund von Herzgeräuschen an Kinderkardiologen an zwei Unikliniken überwiesen worden. Bei keinem der Kinder lagen bekannte Herz- oder Systemerkrankungen vor, ebenso wenig ein familiär bedingtes Risiko für Herzfehler – letztlich hatte also nur ein auffälliger Auskultationsbefund zur Überweisung geführt.

Insgesamt sechs Kardiologen untersuchten die Kinder zunächst in Rückenlage und dann im Stehen. Sie verwendeten ausschließlich ein akustisches Stethoskop. Anschließend erstellten sie ein Echokardiogramm.

Nur 30 Kinder (15%) zeigten im Echokardiogramm Auffälligkeiten, welche die Geräusche erklären konnten. Neun Kinder hatten einen Vorhofseptumdefekt, fünf einen Ventrikelseptumdefekt, drei eine Aortenklappenstenose und sieben eine Mitralklappeninsuffizienz.

Bei 28 von ihnen (93%) persistierten die Geräusche auch im Stehen, dies war jedoch nur bei 40% der Kinder ohne Auffälligkeiten im Echokardiogramm der Fall. Insgesamt zeigten 100 Kinder keine Geräusche mehr im Stehen. Von den zwei Kindern mit pathologischem Befund, aber ohne Geräusche im Stehen, hatte eines einen Vorhofseptumdefekt und benötigte eine Intervention, beim zweiten Kind fanden die Ärzte einen trivialen Ventrikelseptumdefekt, der keine Behandlung erforderlich machte.

Positiv prädiktiver Wert von 98%

Nach diesen Daten kann eine pathologische Ursache zu 98% ausgeschlossen werden, wenn die Geräusche im Stehen verschwinden (positiv prädiktiver Wert). Die Spezifität wurde mit 93% berechnet, die Sensitivität jedoch nur mit 60% – schließlich persistierten die Geräusche auch bei 40% der gesunden Kinder im Stehen. Immerhin kann diese einfache Methode bei rund 60% der Kinder mit Herzgeräuschen eine pathologische Ursache recht zuverlässig ausschließen. Die Zahl der Überweisungen aufgrund von Herzgeräuschen ließe sich damit rechnerisch um mehr als die Hälfte reduzieren.

Auch die Lokalisation der Herzgeräusche lässt einige Rückschlüsse zu. So lag das punctum maximum bei 85% der Kinder mit physiologischen Geräuschen am unteren bis mittleren linken Rand des Brustbeins, dies war jedoch nur bei einem Drittel mit pathologischem Befund der Fall. Eine Fortleitung der Töne wurde doppelt so häufig bei pathologischen wie bei physiologischen Geräuschen festgestellt (33 versus 15%), auch gingen die Geräusche bei Kindern mit Herzfehlern doppelt so häufig mit Symptomen einher (bei 20 versus 9%).

In einem Übersichtsbeitrag weist auch Professor Robert Dalla-Pozza von der LMU München darauf hin, dass physiologische Herzgeräusche in der Regel recht leise und lageabhängig sind. Auf der Sechserskala werden meist nur Werte von 1–2 erreicht, beim Aufsetzen oder einem Valsalva-Manöver verschwinden sie häufig.

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Robert Dalla-Pozza (1)
[18.12.2017, 09:31:00]
Dr. Karlheinz Bayer 
15 % bestätigte Herzfehler ist ein gutes Zeugnis für Allgemeinärzte

Zwei oder drei Bemerkungen zu diesem Bericht sind notwendig.
Zum einen stellt eine 15%-ige Bestätigung eines Herzfehlers, allein erkannt durch Auskultation, ein ordentliches Ergebnis dar. Man sollte sich vor Augen nhalten, wie oft ein MRT den Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall bestätigt, sicher seltener als 15%.
Die Aussage der "simplen" Methode der Auskultation im Stehen bedarf einer Gegenrede. Wir wissen alle, daß sich insbesondere die Mitral- und Aortenvitien deutlicher hören lassen bei vornübergebeugtem Oberkörper. Wenn Herzgeräusche bereits im Liegen erkennbar sind, ist dies eine Methode, um sich mehr Gewißheit zu verschaffen, sprich dutlicher zu hören.
Zum dritten: die Zahlen, die genannt werden, sprechen für sich.
Bei 28 von 30 Kindern (also praktisch alle, wenn man Hörfehldeutungen einrechnet) wurden die nachgewiesenen Herzfehler bereits auskultiert, und zwar im Liegen wie im Stehen.
Die falsch positiven Fälle zeigen Differenzen bei etwa der Hälfte der Fälle auf, also hat man irgendetwas mal im Liegen und mal im Stehen gehört, was einerseits die Überweisung zum Kardiologen rechtfertigt, denn nobody is perfect und anderwerseits ist es besser einmal umsonst überweisen als einmal zu wenig.
Interessant ist, daß man Herzfehler hören kann.
Das mag banal klingen, aber in unserer mehr und mehr digitalen Welt zeigt sich hier wieder einmal, wie wichtig die Befunderhebung mit Augen, Händen und Ohren ist. zum Beitrag »

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