Ärzte Zeitung, 26.10.2016
 

Paradox

Adipositas kann das Leben verlängern

Ob wir es verstehen oder nicht, die epidemiologischen Daten sind seit Jahren eindeutig: Im Krankheitsfall ist es anscheinend manchmal nützlich, zu viel auf den Rippen zu haben. Doch es gibt ein Problem.

Von Ellen Jahn

Adipositas kann das Leben verlängern

Der Lockruf des Süßem: Im Krankheitsfall anscheinend manchmal nützlich, wer zu viel auf den Rippen hat.

© Marius Graf/Fotolia

FRANKFURT / MAIN. Warum fällt es so schwer, dicke Menschen zu akzeptieren? Geht es hier eigentlich um Ästhetik oder um Medizin? Wer jahrelang seinen dicken Patienten erst einmal Diätprogramme nahegelegt hat, fühlt sich irgendwie betrogen. Was ist noch glaubwürdig?

Auch Professor Burkhard Weisser, Direktor des Sportmedizinischen Instituts der Universität Kiel, versucht, an der Evidenz des "Obesity-Paradoxon" zu rütteln. Für ihn ist unbestritten: "Die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas sollte in jungen Jahren vermieden werden." Als "Primärprävention" steht dies derzeit wohl noch außer Frage.

Adipositas-Paradoxon

Das Adipositas-Paradoxon gilt in erster Linie für bereits Erkrankte, die aufgrund ihrer Erkrankung per se eine statistisch verkürzte Lebenserwartung hätten, sagte Weisser beim Gemeinsamen Kongress für Sportmedizin und kardiovaskuläre Prävention und Rehabilitation der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) und der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation (DGPR) in Frankfurt / Main.

Ein klassisches Beispiel sind Untersuchungen an über 120.000 Hämodialyse-Patienten: Diejenigen mit dem höchsten Body-Mass-Index hatten die höchste Lebenserwartung.

Dies bestätigten die Daten zahlreicher weiterer Studien in unterschiedlichen Indikationen – vom akutem Myokardinfakt bis zu Krebserkrankungen und Sepsis: Stets hatten Adipöse eine bessere Überlebensprognose als Normalgewichtige.

Das Ende der Abnehmdogmen?

Umgekehrt gilt: Ärzte können ihre Patienten sogar gefährden, wenn sie diese zum Abnehmen ermuntern. Da dies in der Praxis aber ohnehin selten erfolgreich gewesen sei, wurde nach Ansicht von Weisser nicht allzu viel Schaden angerichtet.

Inzwischen ist weitgehend akzeptiert, dass bei einigen Erkrankungen, also in der Sekundärprävention, der höhere BMI einen Überlebensvorteil bietet.

Für die Medizin scheint es höchste Zeit, sich nicht länger auf BMI und Taillenumfang zu fixieren, sondern sich mehr auf die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit zu konzentrieren – eine Maßnahme, die hocheffektiv sein kann.

So zeigen Untersuchungen an über 12.000 Veteranen, dass übergewichtige (BMI bis 29,9kg/m2) mit hohem Fitnessgrad generell die höchsten Überlebenschancen aufweisen. Falls die verbesserte Fitness dann noch mit erhöhter Lebensqualität, mehr Geschicklichkeit und erhöhter sozialer Aktivität einhergeht, ist viel gewonnen.

Das Problem

Fazit von Weisser: Aus internistischer Sicht gibt es keine gute Evidenz, Patienten jenseits des 50. Lebensjahres eine Körpergewichtsreduktion zu empfehlen.

Doch wiesen Menschen mit lebenslangem Normalgewicht die beste Prognose bezüglich Gesamtmortalität sowie kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität auf. Schließlich scheint es besser, als Normalgewichtiger gar nicht erst zu erkranken, als mit Übergewicht die Krankheit besser überleben zu wollen.

[30.10.2016, 10:11:06]
Hermann Liebermeister 
Tröstlich für Übergewichtige oder: Mann beißt Hund.
Das "Adipositas-Paradoxon" wird von der Presse begeistert kommentiert.
Neben den bereits genannten Erklärungen (nicht erkannte schwere Erkrankungen bei Untergewichtigen und Abnehmenden, BMI als zwar endlich weltweit anerkannter, aber doch unsicherer Parameter für Adipositas) dürfte noch ein weiterer Faktor eine Rolle spielen. Adipöse erkranken nun einmal früher als Normalgewichtige an den Erkrankungen aus dem Formenkreis des metabolischen Syndroms. Sie erleben diese Ereignisse dann oft in leichterer Ausprägung und bei verbesserter Abwehr auf Grund ihres noch geringeren Alters. So dürfte sich erklären, dass sie diese kritischen Situationen besser überstehen als Normalgewichtige. Ohne ihr Übergewicht wären sie aber noch gar nicht in diese Krisen hineingeraten. zum Beitrag »
[27.10.2016, 08:15:19]
Stefan Graf 
Kontraprodktiv!
Ich kann mich Frau Molz und Herrn Dr. Schätzler nur anschließen. Seit Jahren geistert das "Adipositas-Paradoxon" mit völlig irriger Konotation durch die Medien und macht viele Bemühungen, über den Wert ausgewogener Ernährung und körperlicher Aktivität aufzuklären, zunichte. Es gibt keine ernst zu nehmende Evidenz für eine Verlängerung der gesunden Lebenszeit durch deutliches Übergewicht und schon gar nicht durch "Junk-Food". Mich erinnert das immer an einen Kette rauchenden ehemaligen Bundeskanzler, der wegen seiner langen Lebenszeit von unverbesserlichen Rauchern als "Unbedenklichkeitsbeweis" instrumentalisiert wird. Helmut Schmidts langjährige gesundheitliche Gebrechen finden dabei ebensowenig Erwähnung wie die jährlich
6 Millionen Tabaktoten, Passivrauchopfer und tabakbedingten Krebspatienten.
Sicher gibt es adipöse Menschen, die ein hohes Alter erreichen,aber wenige in beneidenswertem Zustand. Übergewicht und Fastfood durch die Überschrift "Adipositas kann das Leben verlängern" in einer Fachzeitschrift zu "bewerben", wird von den Boulevardmedien und so von weiten Bevölkerungskreisen nur allzugern aufgenommen - unverantwortlich!

MfG - Dr. Stefan Graf - Berlin zum Beitrag »
[26.10.2016, 15:39:11]
Cordula Molz 
Cola und Burger gesund?
Überschrift und Schlussfolgerungen sind unverantwortlich. Keinesfalls ist es gesund, seinen Körper mit Müll zu malträtieren. Es ist ein Riesenunterschied, was man isst - unabhängig vom Körpergewicht. Per Überschrift zu suggerieren, dass Junkfood irgendwie gesund sein könnte, ist um so unverantwortlicher, wenn man weiß, dass oft nicht mehr als die Überschrift gelesen wird.  zum Beitrag »
[26.10.2016, 12:30:48]
Thomas Georg Schätzler 
Da muss ich energisch widersprechen!
"Die epidemiologischen Daten sind seit Jahren eindeutig: Im Krankheitsfall ist es anscheinend manchmal nützlich, zu viel auf den Rippen zu haben", ist eine glatte Falschmeldung! Denn alle bisherigen Studien berücksichtigen nicht die präfinale Kachexie, welche progressiv in Bezug auf Norm- bis Untergewicht die Mortalitätsstatistiken beeinflusst.

Zu dünne und zu dicke Menschen sterben früher. Eine neue Meta-Analyse bestätigt, dass das Körpergewicht einen deutlicheren Einfluss auf das vorzeitige Sterberisiko hat. Das Global BMI Mortality Collaboration im Lancet (2016; doi: 10.1016/S0140-6736(16)30175-1) kann kein Adipositas-Paradoxon erkennen. Schon geringes Übergewicht war mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden.

Grundsätzlicher Denkfehler bisheriger Studien und Metaanalysen ist, dass der BMI keine eigene Krankheitsentität darstellt, welche die allgemeine Mortalität direkt beeinflusst. Oder genauer ausgedrückt:
Der Body-Mass-Index (BMI) ist ein reiner Surrogat-Parameter, der weder Morbidität noch Mortalität detektieren, identifizieren, abbilden oder demaskieren kann. Den BMI als isoliertes Einzelsymptom zu einer nosologisch greifbaren Krankheitsentität hochstilisieren zu wollen ist schlicht und ergreifen töricht! Ganz so, als sei ausgerechnet der BMI oder der Bauchumfang die Krankheit, die man zu behandeln vorgibt?

Musterbeispiele für Denkfehler dieser Art zeigen die Autoren von "Change in Body Mass Index Associated With Lowest Mortality in Denmark, 1976-2013"
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2520627
welche mit naivem Empirismus unreflektiert BMI-Daten mit dem dänischen Mortalitätsregister verknüpft haben.

Man stirbt nicht a n einem BMI, sondern m i t einem abnehmenden BMI bei konsumierenden Tumorerkrankungen, kardialer, pulmonaler oder renaler Kachexie, Altersdegeneration und -exsikkose bzw. allgemeinen alterungsbedingten Organ-Abbauprozessen. Deswegen spricht ein relativ hoher BMI mit hoher Wahrscheinlichkeit gegen derartige präfinale Zustände.

Das paradoxe "Obesity" Paradoxon wird in zahlreichen Studien beschrieben. Exemplarisch eine für die, welche alle demselben "bias" (Annahmefehler) unterliegen, von P. Costanzo et al.: "The Obesity Paradox in Type 2 Diabetes Mellitus: Relationship of Body Mass Index to Prognosis", Ann Intern Med 2015;162:610-618; doi:10.7326/M14-1551

Es ist der Katabolismus, der bei schweren, konsumierenden Begleiterkrankungen mit erhöhter Mortalitätsrate z. B. bei Tumorkachexie oder pulmonaler, COPD-bedingter Kachexie sich maskiert und mit erhöhter Mortalität in der Gruppe der Norm- bis Untergewichtigen hineinträgt.

In der Mega-Metaanalysen-Studie von K. M. Flegal et al. wurden 97 prospektive Studien, vornehmlich aus den USA und Europa, mit mehr als 2,88 Millionen Menschen und über 270.000 Todesfällen ausgewertet. In "Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories" (JAMA. 2013;309(1):71-82) war die Mortalität bei BMI-Normalgewicht deshalb erhöht, weil der von K. M. Flegal et al. verwendete "cut-off" eines BMI von größer oder gleich 18,5 (bis 24,9) betrug.

Einem BMI von 18,5 entspricht bei einer Größe von 180 cm nur noch 59 kg Körpergewicht. Dies führt zu einer statistisch verzerrenden E r h ö h u n g der Mortalität in der Population der noch normgewichtigen Patienten und dann später katabol-krankheitsbedingt weiter Untergewichtigen gegenüber den Übergewichtigen mit ihrem noch anabolen Stoffwechsel.

Vergleichbar ist damit die Schlussfolgerung einer Diabetes-Studie: "Conclusion: Adults who were normal weight at the time of incident diabetes had higher mortality than adults who are overweight or obese" (JAMA. 2012;308(6):581-590). Denn Adipöse haben gute, therapeutisch zugängliche Gründe für ihren Typ-2-Diabetes: Bewegungsmangel, metabolisches Syndrom, Insulinmangel bei relativer Betazellinsuffizienz und zunehmende Insulinresistenz.

Normalgewichtige mit Typ-2-D. m. haben dagegen eine progrediente, absolute Betazellinsuffizienz mit dramatischerem Krankheitsverlauf und höherer Mortalität, was idiopathisch, metabolisch oder genetisch determiniert sein könnte.

Auch das 'Adipositas-Paradoxon' bei systolischer Herzinsuffizienz bleibt rätselhaft. Übergewicht erhöht das Herz-Kreislauf-Risiko bei Gesunden. Wer bereits erkrankt ist, profitiert eher vom Übergewicht: "The obesity paradox in men versus women with systolic heart failure" (Am J Cardiol. 2012 Jul 1;110(1):77-82). Dabei wurde auch die kardiopulmonale Kachexie übersehen.

Patienten mit fortgeschrittener, schwerer Herzinsuffizienz entwickeln in der Endstrecke NYHA IV eine katabole Energiebilanz. Dann trifft die höhere Sterblichkeit vermehrt untergewichtige Herzinsuffizienz-Patienten auch mit einem BMI ab 18,5.

Die Studie "Overweight and obesity are associated with improved survival, functional outcome, and stroke recurrence after acute stroke or transient ischaemic attack: observations from the TEMPiS trial " (Eur Heart J 2012 online October 16) ergab, dass nach Schlaganfall die Überlebens- und Restitutionswahrscheinlichkeit von Patienten mit relativem Übergewicht und einem BMI >25 besser als bei Normgewichtigkeit mit BMI 18,5-24,9 waren.

Doch auch hierbei wurden katabole Begleiterkrankungen und mortalitätserhöhende Risikofaktoren in der Population mit niedrigem BMI nicht ausreichend diskutiert.

In der Studie "Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents" der "The Global BMI Mortality Collaboration"
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30175-1/fulltext
wurden Normgewicht, Übergewicht und dynamische krankheitsbedingte Gewichtsveränderungen differenzierter als lediglich mit dem BMI untersucht und diskutiert.

Gesunde Dicke sind doch kränker als gesunde Schlanke - kranke Schlanke und kranke Dicke haben besonders schlechte Karten!

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

Literatur:
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/adipositas/article/911260/uebergewicht-ueberlebensvorteil-dick-jetzt-neue-schlank.html
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