Das sollten Ärzte bei Verdacht auf Arzneimittelallergien tun

Durch Betalaktam-Antibiotika (BLA) werden die meisten Arzneimittelallergien ausgelöst. Vertreter dieser Substanzgruppe sind Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, das Monobactam Aztreonam und Betalaktamase-Inhibitoren.

Dennoch wird die Allergiehäufigkeit überschätzt, denn ein Verdacht auf eine Überempfindlichkeit gegen einen dieser Wirkstoffe bestätigt sich längst nicht in jedem Fall. Gerade im Kindes- und Jugendalter werden Exantheme bei Infektionserkrankungen häufig fehlgedeutet.

Wird allein aufgrund solcher Annahmen auf einen Ersatzwirkstoff zurückgegriffen, kann dies nicht nur die Qualität der Behandlung beeinflussen, sondern auch die Kosten steigern.

Diagnostik bei Verdacht auf Überempfindlichkeit

Deshalb soll der S2k-Leitlinie „Diagnostik bei Verdacht auf eine Betalaktam-Antibiotika-Überempfindlichkeit“ unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) zufolge eine Überempfindlichkeitsreaktion auf BLA in der Anamnese bei jedem Patienten allergologisch abgeklärt werden.

Dies erleichtere die gezielte Auswahl von Antibiotika erster Wahl zur Behandlung bakterieller Infektionen. Auch der Einsatz von Breitbandantibiotika und die damit verbundene Gefahr der Selektion resistenter Bakterien können so verringert werden (Allergo J Int 2019; 28: 121–51). Die Leitlinienexperten betonen, dass derartige Tests keineswegs eine Steigerung der Gesamtkosten darstellen.

Den Leitlinienempfehlungen zufolge soll jede neu auftretende Reaktion, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer BLA-Gabe steht, möglichst innerhalb eines Jahres abgeklärt werden.

• Anamnese: Für die Anamnese muss eruiert werden, welche Medikamente der Patient wann, wie lange im Vorfeld und zum Zeitpunkt der Reaktion eingenommen hat. Zudem sind unter anderem die genaue Symptomatik, mögliche andere Auslöser, bekannte Allergien und Medikamentenüberempfindlichkeiten sowie die Verträglichkeit früherer Antibiotikatherapien zu erfragen.
• Hauttestungen: Zu den klassischen Hauttestverfahren gehören Epikutan-, Prick- und Intrakutantest. Soweit verfügbar, wird empfohlen, das vermeintlich für die Reaktion verantwortliche Arzneimittel an der Haut zu testen. Bei schweren Reaktionen muss individuell abgewogen und die Hauttestung, wenn indiziert, gegebenenfalls schrittweise gemacht werden. Bei Sofortreaktionen werden zunächst der Prick- und dann, soweit zur parenteralen Applikation verfügbar, der sensitivere Intrakutantest empfohlen. Besteht der Verdacht auf eine Spätreaktion, raten die Leitlinienexperten zu Epikutan- und Intrakutan-Test mit Spätablesung und in deren Vorfeld zu einem Prick-Test mit Sofortablesung sowie gegebenenfalls mit Spätablesung. Alle Untersuchungen sollen frühestens einen Monat nach Abheilen der Hautreaktionen erfolgen. Da bei Hauttestungen auf BLA lebensbedrohliche Reaktionen auftreten können, muss jederzeit die Möglichkeit einer Notfallversorgung gegeben sein.
• In-vitro-Diagnostik: Vor allem für Patienten mit schweren, vital bedrohlichen Reaktionen, bei denen man das Risiko einer Allergenexposition gegebenenfalls in weiterführenden Tests nicht eingehen will, aber auch bei bestehenden Hauterkrankungen wird die In-vitro-Diagnostik empfohlen. Hinweisend auf eine Soforttypallergie kann die Serumtryptase 30 bis 120 Minuten nach der Akutreaktion sein. Zudem kann innerhalb von zwei Wochen bis sechs Monaten per Immunoassay arzneimittelspezifisches IgE auf ausgewählte BLA nachgewiesen werden. Als dritte Möglichkeit der In-vitro-Testung führt die Leitlinie die zelluläre Diagnostik von Soforttypallergien an, die innerhalb von 14 Tagen bis sechs Monaten stattfinden soll. Die höchste Aussagekraft wird dabei dem Basophilen-Aktivierungstest (BAT) zugeschrieben. T-zelluläre In-vitro-Assays können als fakultative komplementäre Diagnostik von Spättypreaktionen eingesetzt werden.
• Provokationstestung: Bei einer Arzneimittelprovokation wird das Medikament kontrolliert schrittweise verabreicht. Verzichtet wird auf diese Untersuchung, wenn bei aussagekräftiger Anamnese auch die Hauttestung eindeutig positiv ausfällt. Nach benignen, spät auftretenden Exanthemen wird die direkte Provokationstestung bei Kindern zum Teil auch ohne vorherige Hauttestung befürwortet.

„Nur die multifaktorielle Diagnostik (Prick-/i.c.-Testung, serologische Testungen, Expositionstestung) erlaubt, mehrheitlich eine ausreichend gesicherte Diagnose einer bestehenden oder nicht bestehenden Medikamentenallergie ergänzend zur Anamnese zu stellen“, heißt es in der Leitlinie.

Desensibilisierung oder temporäre Toleranz

Die Möglichkeit einer Desensibilisierung sollte der Leitlinie zufolge „in Erwägung gezogen werden, wenn ein Arzneimittel bei Patienten mit nachgewiesener oder hochwahrscheinlicher Soforttypallergie notwendig ist und keine Alternativbehandlung existiert oder diese nicht zufriedenstellend ist“. Bei einer Soforttypallergie auf BLA bestehen gute Erfolgsaussichten einer Desensibilisierung. Anders als bei der spezifischen Immuntherapie hält die damit induzierte Toleranz nach Therapieende allerdings maximal wenige Tage an.

Die S2k-Leitlinie „Diagnostik bei Verdacht auf eine Betalaktam-Antibiotika-Überempfindlichkeit“ ist zu finden unter https://dgaki.de/leitlinien/aktuelle-leitlinien/