Wer braucht Antibiotika bei COPD?

Wenn Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) plötzlich mehr Luftnot haben als sonst, dann ist das prinzipiell verdächtig auf eine akute Exazerbation. Weitere Zeichen sind die Zunahme von Husten, Sputumvolumen und Sputumpurulenz.

Die Exazerbation ist laut Leitlinie der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) definiert als „akute Verschlechterung der Atemwegssymptomatik, die eine zusätzliche Therapie erforderlich macht“. Die deutsche COPD-Leitlinie fordert außerdem, dass die Verschlechterung mindestens zwei Tage anhält.

In den meisten Fällen wird die Exazerbation durch virale Atemwegsinfekte, vor allem mit Rhinoviren, ausgelöst, aber auch bakterielle Infektionen, Feinstaub oder feuchtkaltes Wetter können als Trigger wirken.

Wegen der hohen Komorbidität von COPD-Patienten muss bei plötzlich einsetzender vermehrter Dyspnoe aber auch an andere mögliche Ursachen gedacht werden. Notwendig ist vor allem die differenzialdiagnostische Abgrenzung von akutem Koronarsyndrom, dekompensierter Herzinsuffizienz, Lungenembolie und Pneumonie. Auf laborchemische und mikrobiologische Untersuchungen kann bei leichtgradigen Exazerbationen in der Regel verzichtet werden.

Wer muss ins Krankenhaus?

Der Schweregrad einer Exazerbation bemisst sich nach GOLD an der Art der erforderlichen Behandlung. Als schwer gilt eine Exazerbation demnach, wenn sie stationär behandelt werden muss. Eine Krankenhauseinweisung wird empfohlen bei:

• schwerer Dyspnoe,
• schlechtem Allgemeinzustand,
• rasch progredienter Symptomatik,
• Bewusstseinstrübung,
• Zunahme der Ödeme,
• instabilen Begleiterkrankungen,
• Versagen der ambulanten Therapie und/oder
• Fehlen einer adäquaten hausärztlichen Versorgung.

Viele Patienten gehen bei Exazerbationen gar nicht zum Arzt. Die Autoren der GOLD-Leitlinie fordern daher eine bessere Aufklärung: „COPD-Patienten müssen die Bedeutung von Exazerbationssymptomen verstehen und wissen, wann sie einen Arzt aufsuchen müssen.“ Denn selbst kürzere Episoden haben einen ungünstigen Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf: Sie beschleunigen den Lungenfunktionsverlust und fördern das Auftreten erneuter Exazerbationen und stationäre Behandlungen.

Erst: Bronchodilatation mit SABA

An erster Stelle der medikamentösen Akuttherapie stehen kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika (SABA), die allein oder in Kombination mit kurzwirksamen Anticholinergika (SAMA) gegeben werden können. Welche Devices verwendet werden, ist für den Erfolg offenbar unerheblich, bei starker Kurzatmigkeit können dennoch Vernebler bevorzugt werden.

Empfohlen werden in der deutschen Leitlinie initial 100–200 µg SABA. Wenn das nicht ausreicht, können innerhalb von 10–15 Minuten erneut zwei Hübe inhaliert und zusätzlich SAMA höher dosiert appliziert werden (z.B. 250–500 µg Ipratropiumbromid). Die bisherige Dauertherapie mit langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (LAMA), Anticholinergika (LAMA) und ggf. inhalativen Kortikosteroiden soll auch in der Exazerbation fortgeführt werden.

Systemische Kortikosteroide bewirken bei akuten Exazerbationen eine Verbesserung der Lungenfunktion und der Oxygenierung, beschleunigen die Genesung und senken das Risiko eines Therapieversagens. Empfohlen werden täglich 40 mg Prednisolon-Äquivalent oral für fünf Tage; eine Tagesdosis von 50 mg sollte jedoch nicht überschritten werden. Die I.v.-Applikation hat gegenüber der Gabe per os keine Vorteile und geht bei hohen Dosierungen häufiger mit Hyperglykämien einher.

Theophyllin i.v. soll in der Akuttherapie der Exazerbation wegen seines zweifelhaften Nutzens und seiner geringen therapeutischen Breite laut der deutschen Leitlinie nicht mehr eingesetzt werden.

Der Nutzen von Antibiotika bei COPD-Patienten mit ambulant behandelbaren akuten Exazerbationen ist nach wie vor umstritten. Zwar können bei bis zu 50 Prozent der Patienten bakterielle Erreger nachgewiesen werden, deren ätiologische Bedeutung ist jedoch unsicher. Da die meisten Exazerbationen durch Viren ausgelöst werden, sind die Bakterienisolate vermutlich häufig auf eine Kolonisation oder Superinfektion zurückzuführen.

Farbe des Auswurfs als Kriterium

Nur in einer von vier randomisierten kontrollierten Studien im ambulanten Setting hat eine Antibiotikatherapie besser abgeschnitten als eine Placebobehandlung, mit einer kürzeren Heilungszeit und einem längeren Intervall bis zur nächsten Episode. Wegen der geringen Evidenz für einen Nutzen, verbunden mit dem Risiko von Resistenzbildung und Kolonisation mit Pseudomonas aeruginosa, mahnen die deutschen Leitlinienautoren um Professor Claus Vogelmeier von der Universität Gießen/Marburg, die Indikation für Antibiotika kritisch zu stellen (Pneumologie 2018; 72: 253–308). „Die Behandlung muss Patienten mit klinischen Hinweisen auf eine bakterielle Infektion vorbehalten bleiben.“

Als aktuell bestes Kriterium für eine bakterielle Infektion soll die Sputumpurulenz herangezogen werden. Der CRP-Wert sei zur Differenzierung nicht geeignet, der Einsatz von Procalcitonin wird aus pragmatischen Gründen kritisch gesehen. Dementsprechend sollen Antibiotika im ambulanten Sektor nur Patienten verordnet werden, die an mittel- bis schwergradiger COPD leiden und die in der Exazerbation einen gelblich-grünlichen Auswurf haben.

Mittel der Wahl für die kalkulierte Therapie ist in der Regel Amoxicillin beziehungsweise Amoxicillin/Clavulansäure; bei Patienten mit mittelgradigen Exazerbationen können alternativ auch Makrolide oder Doxycyclin eingesetzt werden. Eine Therapiedauer von fünf Tagen ist in der Regel ausreichend, länger als sieben Tage sollte nicht behandelt werden.

Bei wiederholten Exazerbationen mit purulentem Sputum innerhalb von drei Monaten kann wegen des Resistenzrisikos eine Rotation der Substanzklassen erwogen werden.

Dauertherapie kontrollieren!

Eine akute Exazerbation sollte immer auch Anlass sein, die Güte der bestehenden medikamentösen und nichtmedikamentösen (z. B. Raucherentwöhnung, Schulung) Dauertherapie zu überprüfen, damit das Auftreten weiterer Exazerbationen verhindert wird. Weil die ersten Wochen nach einer Exazerbation eine besonders vulnerable Phase darstellen, in der es gehäuft zu erneuten Episoden und auch zu kardiovaskulären Ereignissen kommen kann, werden für die Wochen 1–4 Follow-up-Untersuchungen empfohlen.

Geprüft werden sollen die klinische Situation der COPD sowie die Therapie von COPD und Begleiterkrankungen inklusive Inhalationstechnik. Außerdem muss sichergestellt werden, dass die Patienten die Exazerbationsmedikation wieder abgesetzt haben.

Dieser Beitrag erschien zuerst in der Fachzeitschrift CME; Ausgabe 10/2018