Ärzte Zeitung, 14.11.2016
 

Botulinumtoxin

Letzte Chance bei unheilbarem Husten?

Wenn bei Patienten mit langjährigem quälenden Husten bereits sämtliche Therapieoptionen gescheitert sind, kann möglicherweise eine Injektion mit Botulinumtoxin Linderung verschaffen. In einer retrospektiven Studie hatte jeder zweite Patient darauf angesprochen.

Von Elke Oberhofer

Letzte Chance bei unheilbarem Husten?

© Ljupco / iStock / Thinkstock

ROCHESTER. Forscher ausRochester in Minnesota stellen ein Verfahren gegen therapierefraktären Husten vor, das bisher noch kaum erprobt wurde: die Injektion von Botulinumtoxin in den M. thyroarytaenoideus. Die 22 Probanden, die an ihrer retrospektiven Studie teilnahmen, hatten im Mittel bereits seit 13 (!) Jahren an quälenden, immer wiederkehrenden Hustenattacken gelitten und waren deswegen in der multidisziplinären Hustenklinik der Mayo Clinic Rochester vorstellig geworden (JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 142: 881-888).

Neurogener Husten diagnostiziert

Das Team um Humberto C. Sasieta hatte bei allen Patienten einen sogenannten neurogenen Husten diagnostiziert, da sich zum einen keine andere Ursache finden ließ und die Beschwerden zum anderen auf keine gängige Therapie angesprochen hatten. Ausgeschlossen hatte man ein Upper Airways Cough Syndrome (UACS), eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Asthma sowie andere eosinophile Bronchitiden.

Die Botulinumtoxintherapie erfolgte nach Konsultation eines Laryngologen und eines Logopäden. Alle Patienten erhielten zunächst eine flexible Laryngoskopie sowie eine stroboskopische Untersuchung. Strukturelle Anomalien wie Polypen, Zysten oder Verletzungen der Stimmbänder wurden dabei ausgeschlossen.

Die Injektionen (jeweils eine auf jeder Seite) erfolgte ohne Lokalanästhesie perkutan durch das Ligamentum cricothyroideum, wobei die korrekte Position mithilfe einer Elektromyografie gesichert wurde. Sasieta und Kollegen verwendeten eine Dosis von 2,5 Einheiten Botox in 0,1 ml. Nachdem sichergestellt war, dass die Patienten nicht aspirierten, keine Schmerzen hatten und die Stimmqualität nicht gelitten hatte, wurden sie nach Hause entlassen.

Einen sowie zwei Monate nach dem Eingriff erhielten die Teilnehmer einen Telefonanruf aus der Klinik. Dabei sollten sie ihre subjektive Einschätzung zum Erfolg des Eingriffs schildern und über mögliche Nebenwirkungen berichten.

Ergebnis: Elf Teilnehmer, also die Hälfte, hatte innerhalb von zwei Monaten nach der Injektion subjektiv eine mindestens 50prozentige Besserung der Hustensymptome verspürt (dies war die Definition des primären Endpunkts). Von den restlichen elf Patienten, bei denen die Therapie nicht im gewünschten Maße angeschlagen hatte, erhielten vier nach im Mittel 110 Tagen eine zweite Injektion, die aber in nur einem Fall erfolgreich war.

In der erfolgreich behandelten Gruppe hatte sich die Symptomlinderung im Mittel nach einer Woche eingestellt. Nach im Mittel dreieinhalb Wochen (zwischen einer und acht Wochen) begann die Wirkung nachzulassen. Der Wirkmechanismus der Injektionen ist ungeklärt. Sasieta et al. vermuten entweder eine Abschwächung des Hustenreizes durch Bindung von Botulinumtoxin an nozizeptive Rezeptoren, eine durch die Unterbrechung des Dauerhustens ermöglichte Heilung geschädigter Stimmbänder oder eine Verminderung der laryngealen Adduktion durch Einwirken auf sensorisch-motorische Bahnen. Aber auch ein Placeboeffekt lasse sich nicht ausschließen.

Unmittelbare Komplikationen durch den Eingriff gab es keine; die Spritze wurde nach subjektivem Bekunden allgemein gut toleriert. Jedoch berichteten viele Patienten (86 Prozent) in der Befragung über vorübergehende Stimmstörungen und 64 Prozent über Probleme beim Schlucken von Flüssigkeiten. Diese Störungen waren im Mittel nach vier bzw. zwei Wochen abgeklungen.

Oft keine echte Nonresponse

Der Hustenexperte Dr. Robert W. Bastian aus Downers Grove, Illinois, der die Studie in "JAMA Otolaryngology" kommentiert, sieht den Einsatz von Botulinumtoxin bei chronischem Husten allenfalls in der letzten Linie als gerechtfertigt an. Das "Nichtansprechen" auf verschiedene Therapieregime sei oft keine echte Nonresponse, sondern vielmehr eine Sache mangelhafter Diagnostik und unzulänglicher Dosierung.

Nach Bastian ist der "sensorische neuropathische Husten" (SNC) keine Ausschlussdiagnose, sondern beruht auf einer Reihe festgelegter Kriterien (nicht produktiver Husten, ausgelöst durch bestimmte Trigger, verbunden mit einer akuten sensorischen Störung, wobei zumindest einige Hustenattacken heftig und länger anhaltend sind). Der Experte empfiehlt in diesem Fall Amitriptylin oder Desipramin in einer Dosierung von 40 mg oder Gabapentin in einer Dosis v on mindestens 1350 mg täglich. Der Benefit von Botulinumtoxin sei relativ kurz, so Bastian: "Wir exerzieren erst einmal mindestens vier Substanzklassen durch, bevor wir eine Therapie empfehlen, die die Stimme schwächt, zur Aspiration von Flüssigkeiten führen kann, Unbehagen auslöst und zudem teuer ist."

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