Ärzte Zeitung online, 13.04.2017
 

Pulmonale Hypertonie

Was gibt es Neues bei der PAH?

Neue Therapieoptionen, neue Definition, neue Verfahren zur genetischen Untersuchung: Auf dem Gebiet der Pulmonalen Hypertonie hat sich viel getan.

Von Prof. Ekkehard Grünig

In kaum einem anderen Gebiet der Inneren Medizin hat es so viele Fortschritte gegeben, wie im Bereich der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH). So konnten in den letzten 15 Jahren in Deutschland 11 neue Medikamente zur Zulassung gebracht werden. Auch gab es wesentliche Fortschritte in Bezug auf Pathophysiologie, Klassifikation und Diagnostik.

Zahlreiche neue Daten wurden bei der Aktualisierung der gemeinsamen Leitlinie der European Society of Cardiology und der European Respiratory Society zur Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie im Jahr 2015/16 berücksichtigt, die in der Kölner Konsensus Konferenz 2016 von der Arbeitsgemeinschaft (PH-DACH) bestehend aus PH-AGs der Deutschen Gesellschaften für Kardiologie, Pneumologie und Pädiatrische Kardiologie sowie PH-Experten aus Österreich und der Schweiz übersetzt und kommentiert wurde.

Definition erweitert

Neben dem mittleren pulmonalarteriellen Druck ≥ 25 mmHg und einem pulmonal arteriellen Wedge-Druck (PAWP)≤ 15 mmHg wurde der pulmonal vaskuläre Widerstand (PVR) mit einem Grenzwert > 3 Wood-Einheiten neu in die Definition aufgenommen.

Neue Aspekte Diagnostik

Bei PAH-Verdacht sowie Hinweisen auf schwere PH u.a. in Verbindung mit Linksherz- oder Lungenerkrankung wird die Vorstellung des Patienten in einem spezialisierten PH-Zentrum empfohlen, in dem auch der für die Diagnose und Risikostratifizierung unverzichtbare Rechtsherzkatheter durchgeführt werden sollte. Die Untersuchung sollte grundsätzlich nur in Zentren durchgeführt werden, die umfangreiche Erfahrungen in Diagnostik und Therapie der PH haben.

Neues PAH-Gen entdeckt

Die neuen Leitlinien berücksichtigen erstmals den Stellenwert der sich weiterentwickelten genetischen Untersuchung und Beratung sowie das Screening bei Risikopersonen. Bei > 80 % der familiären und > 25 % der sporadischen PAH können Mutationen/ Deletionen des bone morphogenetic protein receptor 2-Gens sowie von 9 weiteren Genen seines Signalweges identifiziert werden. Bei Familienmitgliedern von PAH-Patienten kann die genetische und klinische Untersuchung eine frühe Diagnose ermöglichen. In Heidelberg wurde ein neues PAH-Genpanel entwickelt, das mittels Next-Generation-Sequencing alle bekannten PAH-Gene auf einmal untersuchen kann. Außerdem wurde ein neues PAH-Gen entdeckt.

Risikostratifizierung

Die Einführung der Risikostratifizierung ist eine wesentliche Neuerung in den Leitlinien. Dabei werden Patienten nach eingehender Untersuchung in solche mit "niedrigem Risiko", "intermediärem Risiko" oder "hohem Risiko" eingestuft und die Therapie nach dieser Einstufung, d.h. nach dem Schweregrad der Erkrankung ausgerichtet.

Therapie

Die Therapie der PAH und der therapeutische Algorithmus haben sich erheblich weiterentwickelt. Die Behandlung umfasst den Einsatz von hochdosierten Ca-Antagonisten bei vasoreaktiven Patienten sowie den Einsatz gezielter PAH-Mittel als Mono- oder Kombitherapie. Dabei stehen Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (Ambrisentan, Bosentan, Macitentan), Phosphodiesterase-5 Inhibitoren (Sildenafil, Tadalafil), ein sGC-Stimulator (Riociguat), Prostazyklin-Analoga (Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil) sowie der ProstazyklinRezeptor-Agonist Selexipag zur Verfügung. Neu sind Therapieempfehlungen für PAH-Patienten mit Komorbiditäten (atypische PAH).

Supportive Therapien

Supportive Therapien und Allgemeinmaßnahmen umfassen z.B. Diuretika, O2-Langzeittherapie (wenn PaO2< 60 mmHg), Antikoagulation, Ausgleich einer Anämie / eines Eisenmangels, Influenza- und Pneumokokkenimpfungen, und betreutes körperliches Training in spezialisierten Einrichtungen. Für die auf PAH-spezialisierte Trainingstherapie zeigten prospektive, randomisierte Studien sowie Metaanalysen die Verbesserung der Beschwerden, körperlichen Belastbarkeit, 6-Minuten-Gehstrecke und Lebensqualität und gingen mit einem guten Langzeitüberleben einher. Eine neue prospektive, randomisierte Studie zeigte zudem eine verbesserte O2-Aufnahme und invasiv gemessene Hämodynamik. Die PAH bleibt jedoch eine unheilbare chronische Erkrankung, die einer konsequenten Therapie durch Experten bedarf. Ultima ratio bleibt die Lungentransplantation.

Professor Ekkehard Grünig leitet das Zentrum für pulmonale Hypertonie, Thoraxklinik, Uniklinik Heidelberg, Der Beitrag ist bereits in der DGP-Kongress-Ausgabe der "Ärzte Zeitung" vom 23. März erschienen.

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