Ärzte Zeitung online, 16.03.2011

Was bringt die frühe Therapie mit Antidementiva?

Eigentlich klingt es plausibel: Wenn man schon bei ersten Gedächtnisproblemen eine Antidementiva-Therapie beginnt, sollte man eine beginnende Demenz hinauszögern. Zumindest US-Ärzte verordnen daher schon kräftig Antidementiva off-label. Die Datenlage dazu ist allerdings alles andere als klar.

Von Thomas Müller

Was bringt die frühe Therapie mit Antidementiva?

Statt Knoten im Taschentuch gleich die frühe Therapie mit Antidementiva? Die Studienlage ist dünn.

© Katrin F. / panthermedia

Bei Patienten mit einer gesicherten Alzheimer-Demenz ist wenigstens eines sicher: Je früher man mit einer antidementiven Therapie beginnt, um so mehr profitieren die Patienten.

Zwar lässt sich die Erkrankung nicht stoppen, aber sie verläuft etwas langsamer, die Patienten bleiben länger im Besitz ihrer geistigen Funktionen als bei einem späteren Therapiestart, auch die Heimeinweisung lässt sich verzögern.

All das ist in Placebo-kontrollierten Studien gut dokumentiert worden. Daraus könnte man nun ableiten, möglichst schon vor der klinischen Alzheimerdiagnose mit der spezifischen Therapie zu beginnen, etwa dann, wenn die ersten kognitiven Defizite einen beginnenden Morbus Alzheimer andeuten. Der Nutzen könnte dann noch größer sein.

Ob dem tatsächlich so ist, darüber wird noch heftig diskutiert, denn die wenigen Daten, die man hat, sind recht widersprüchlich. Dies dürfte zum großen Teil auch daran liegen, dass keiner so genau weiß, bei welchem Patienten die Gedächtnisstörung ein Alzheimer-Prodrom darstellt oder schlicht andere Ursachen hat.

So hat eine aktuelle Beobachtungsstudie in den USA keine klaren Hinweise darauf geliefert, dass eine sehr frühe Therapie mit Cholinesterasehemmern oder Memantine den Patienten nutzt. Sie hat aber immerhin zutage gebracht, dass viele US-Ärzte diese Medikamente offenbar schon bei ersten Gedächtnisproblemen verordnen (Arch Neurol 2011; 68:58).

92 Prozent der Patienten werden früh behandelt

Ziel der Studie war allerdings nicht, die Wirksamkeit von Antidementiva in der Frühphase einer Demenz zu prüfen, sondern den Verlauf der Erkrankung mittels Bildgebung und Biomarkern zu beobachten. Damit sollten geeignete Instrumente für eine frühe Diagnose evaluiert werden.

Nur ein Nebenaspekt war die Frage, wie die Krankheit bei Patienten mit und ohne initiale Medikation verläuft. Insgesamt nahmen an der Studie "Alzheimers Disease Neuroimaging Initiative" (ADNI) 229 kognitiv gesunde Personen teil, 188 mit einer Alzheimer-Demenz im Frühstadium (Mini-Mental-Score zwischen 26 und 21 Punkten) sowie 402 mit leichten kognitiven Einschränkungen (mild cognitive impairment, MCI). Die Teilnehmer wurden über zwei Jahre hinweg regelmäßig untersucht.

Überraschend - zumindest für deutsche Verhältnisse - war die hohe Prävalenz einer Antidementiva-Behandlung zu Beginn der Beobachtung. So hatten 85 Prozent der Patienten mit leichter Alzheimer-Demenz Cholinesterasehemmer bekommen, 46 Prozent sogar Memantine, das auch in den USA nur für moderate bis schwere Alzheimerdemenz zugelassen ist. Nur 16 Patienten (8,5 Prozent) wurden nicht antidementiv behandelt.

Von einer solchen guten Medikamenten-Versorgung können deutsche Alzheimer-Patienten übrigens nur träumen: Nach Daten einer Befragung bei über 900 Pflegediensten mit 13.000 Demenzpatienten, die 2008 veröffentlicht wurde, erhalten nur 29 Prozent der Demenz-Patienten Antidementiva.

Mehr noch: In den USA werden offenbar selbst MCI-Patienten besser mit Antidementiva versorgt als Demenzkranke in Deutschland. So hatten nach den ADNI-Daten 44 Prozent der MCI-Patienten off-label Cholinesterasehemmer bekommen, 11 Prozent Memantine. Dies hat auch die Studienautoren überrascht, da ein Nutzen dieser Arzneien bei MCI bisher nicht belegt ist.

Im Verlauf der ADNI-Studie kam es zudem ausgerechnet bei den Teilnehmern mit einer Alzheimer-Medikation zu einem stärkeren kognitiven Abbau als bei den nicht behandelten Patienten.

So war etwa der Mini-Mental-Score bei unbehandelten MCI-Patienten nach 24 Monaten um 0,7 Punkte niedriger als zu Beginn, bei MCI-Patienten mit Cholinesterasehemmern hatte der Wert dagegen um 2,7 Punkte, bei Patienten mit einer Kombi-Medikation aus Cholinesterasehemmern und Memantine sogar um 4,4 Punkte abgenommen.

Daraus darf man allerdings nicht die Schlussfolgerung ziehen, dass Antidementiva den geistigen Abbau bei MCI beschleunigen, schließlich war ADNI keine Interventionsstudie.

Wahrscheinlich ist wohl eher, dass die US-Ärzte vor allem diejenigen MCI-Patienten mit Antidementiva behandelten, bei denen sie einen beschleunigten kognitiven Abbau feststellten - in der Annahme, es handle sich im eine Alzheimer-Frühform, und in der Hoffnung, die Demenz damit zu verzögern.

US-Ärzte verordnen oft schon bei MCI Medikamente

Die erste Annahme war offenbar richtig: Bei medikamentös behandelten MCI-Patienten waren Ausmaß und Progression des kognitiven Abbaus ähnlich ausgeprägt wie bei Alzheimer-Patienten, und 95 Prozent dieser Patienten konvertierten später tatsächlich direkt von der MCI in eine Alzheimer-Demenz, berichtet das Team um Dr. Lon S. Schneider aus Los Angeles.

Einen kleinen Hinweis gab es dennoch beim Nutzen: Zumindest diejenigen MCI-Patienten, die schon über längere Zeit Antidementiva erhalten hatten, zeigten eine gebremste Progression. Der Wert im Mini-Mental-Test sank sogar langsamer als bei unbehandelten Patienten, der Unterschied war mit 0,12 Punkten pro Jahr aber sehr gering.

Insgesamt eignet sich ADNI aber kaum, um Aussagen über die Wirksamkeit von Antidementiva in der Alzheimer-Frühphase zu ermöglichen. Hier lohnt sich schon eher ein Blick auf bekannte Studien. In einer 2005 veröffentlichten Interventionsstudie dauerte es bei denjenigen Patienten, die von MCI zu Alzheimer konvertierten, mit Placebo im Schnitt 484 Tage, mit Donepezil 661 Tage.

Der Unterschied war hier signifikant. Und in einer Meta-Analyse von vier Interventionsstudien bei MCI war nach zwei bis drei Jahren die Alzheimer-Konversionsrate mit Cholinesterasehemmern geringer als mit Placebo, der Unterschied war jedoch insgesamt nicht signifikant (PLoS Medicine 2007; 4:e388).

Ein Problem bei solchen Studien: Da MCI nicht zwangsläufig für den Beginn einer neurodegenerativen Erkrankung steht, sondern auch Ursachen wie Depressionen, Medikamentennebenwirkungen oder somatische Erkrankungen haben kann, dürften Antidementiva bei einem großen Teil der Studienteilnehmer gar nicht wirken.

Man müsste folglich zunächst anhand von Biomarkern MCI-Patienten mit Alzheimer-Pathologie zuverlässig erkennen und dann nur solche Patienten in Antidementiva-Studien einschließen. Da dies derzeit noch nicht gut möglich ist, wird es noch eine Weile dauern, bis man weiß, ob Pillen schon in der präklinischen Alzheimer-Phase wirksam sind.

MCI bei jedem dritten über 65-Jährigen

Für Patienten mit leichten kognitiven Einschränkungen wird oft der Begriff MCI (mild cognitive impairment) verwendet. Dabei handelt es sich jedoch eher um ein klinisches Konzept als um eine exakte Diagnose. Nach den oft verwendeten Petersen- oder Winblad-Kriterien geht man von einer MCI aus, wenn die kognitiven Funktionen zwar noch weitgehend erhalten sind, die Patienten aber über Gedächtnisprobleme klagen und in Gedächtnistests schlechter abschneiden, als dies für ihr Alter und ihr Bildungsniveau zu erwarten wäre.

Im Gegensatz zu Demenzkranken haben Patienten mit MCI im Alltagsleben aber keine Einschränkungen. Je nach Definition hat etwa ein Drittel der über 65-jährigen Menschen eine MCI, etwa 15 Prozent von ihnen entwickeln innerhalb eines Jahres eine Demenz.

Lesen Sie dazu auch:
Pillen bei ersten Gedächtnisproblemen?
"Das MCI-Konzept ist nicht scharf genug"
Donepezil verzögert den Beginn von M. Alzheimer

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