Ärzte Zeitung, 26.03.2004
 

Adipöse Patienten brauchen für die Insulin-Injektionen lange Nadeln

Wie gelingt die Umstellung auf Insulin? / Fragen zur Telefonaktion der "Ärzte Zeitung"

Viele Typ-2-Diabetiker brauchen außer oralen Mitteln Insulin. Was bei der Umstellung zu beachten ist, darüber haben sich viele Kollegen bei unserer Telefonaktion, die vom Unternehmen GlaxoSmithKline unterstützt worden ist, beraten.

Ein Internist aus Berlin hat einen stark übergewichtigen 60jährigen Patienten (BMI von 33) mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes. Die Blutzucker-Werte liegen über 200 mg/dl (nüchtern) und weit über 300 mg/dl (postprandial). Der HbA1c beträgt 12,1 Prozent. Was ist zu tun?

Dr. Andreas Liebl: Bei diesem sehr stark entgleisten Blutzucker ist wahrscheinlich unmittelbar eine Insulintherapie erforderlich. Falls die Therapie nur sehr schwer durchführbar ist, könnte man einen vorübergehenden Versuch mit Tabletten unternehmen, der aber nur dann erfolgreich ist, wenn der Patient erhebliche zusätzliche Bemühungen von sich aus unternimmt, durch vernünftige Ernährung und körperliche Bewegung deutlich an Gewicht zu verlieren.

Bei dem übergewichtigen, relativ jungen Patienten empfiehlt sich als Primärtherapie Metformin, wobei vermutlich sehr rasch eine zweite Substanz hinzu kombiniert werden müßte, entweder ein Sulfonylharnstoff oder ein Glinid oder auch ein Insulinsensitizer wie das Rosiglitazon (Avandia®). Wenn binnen drei Monaten keine substanzielle Verbesserung des Stoffwechsels erreicht werden kann, sollte dann aber doch eine Insulintherapie begonnen werden.

Eine Ärztin aus Groß Nemerow in Mecklenburg-Vorpommern behandelt einen 40jährigen stark adipösen Typ-2-Diabetiker (1,65 Meter groß, über 150 kg schwer). Er bekommt steigende Dosen des Basalinsulin-Analogons Insulin glargin (Lantus®, 40 + 20 IE) plus Metformin (zweimal 1000 mg/d). Trotzdem liegen die Blutzuckerwerte nüchtern und postprandial bei 190 bis 250 mg/dl. Der HbA1c-Wert beträgt 8,9 Prozent.

Dr. Andreas Hamann: Die Metformin-Dosis sollte auf dreimal 1000 mg/d erhöht werden. Zudem sind die Spritzstellen zu überprüfen und die Injektionstechnik zu kontrollieren. Bei schwerer Adipositas ist auf Injektionen mit langen Nadeln (12 mm) zu achten, um die Insulinwirkung zu optimieren. Der Versuch einer zügigen Dosiserhöhung des Insulinanalogons ist möglich, bis der Nüchtern-Blutzucker deutlich absinkt. Bei dem hohen Körpergewicht dürfte eine Tagesdosis von 80 bis 100 IE erforderlich sein. Vermutlich wird das zwar den Stoffwechsel verbessern, aber nicht zum Erfolg (HbA1c unter 6,5 Prozent) führen. Daher sollte zusätzlich Normalinsulin oder schnellwirksames Insulinanalogon zu den Mahlzeiten verordnet werden.

Bei einzelnen Patienten gelingt bei schwerer Insulinresistenz und ausreichender endogener Restsekretion von Insulin (gegebenenfalls überprüfen!) eine Stoffwechseleinstellung eher mit Metformin plus Glitazon, als mit Metformin plus Insulin. Nicht zugelassen ist hingegen die Kombination von Glitazon plus Insulin.

Ein Allgemeinarzt aus Köln hat eine 75jährige stark übergewichtige Patientin (BMI 37). Sie hat seit 18 Jahren Diabetes und leidet an Polyneuropathie und Retinopathie. Trotz Therapie mit Metformin und einem Sulfonylharnstoff liegen die Blutzucker-Werte bei 250 bis 300 (nüchtern) und 300 bis 400 (postprandial) Sollte auf Insulin umgestellt werden?

Dr. Klaus Funke: Metformin im hohen Lebensalter bedarf einer strengen Überwachung der Nierenfunktion, um die Kontraindikation der Niereninsuffizienz nicht zu übersehen. Empfehlenswert ist hier sicher die Umstellung auf Insulin in Form entweder der basal orientierten Therapie (BOT) mit einem Sulfonylharnstoff und einem reinen Verzögerungs-Insulin oder die Umstellung auf eine konventionelle Insulintherapie mit Mischinsulin.

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