Ärzte Zeitung, 13.10.2006

INTERVIEW

"Die Umstellung auf Humaninsulin ist nicht nur für Patienten, sondern auch für Ärzte ein Risiko"

Die Umstellung von kurzwirksamen Insulinanaloga auf Humaninsulin kann sowohl für die behandelnden Ärzte als auch für die Patienten erhebliche rechtliche Konsequenzen haben. Denn in der Umstellungsphase kann die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt sein. Arztrechtler und Mediziner Professor Christian Dierks erläutert im Gespräch mit Hauke Gerlof, Redakteur der "Ärzte Zeitung", wie Ärzte vorgehen sollten, wenn die Patienten, die sie auf Humaninsulin umstellen, beruflich auf das Auto angewiesen sind, und welche Risiken es dabei gibt.

ZUR PERSON

Professor Christian Dierks ist Fachanwalt für Sozial- und Medizinrecht und Mitgründer der Anwaltskanzlei Dierks & Bohle in Berlin. Zu den Schwerpunkten seiner Tätigkeit als Rechtsanwalt gehören das Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung und das Arzneimittelrecht.

Ärzte Zeitung: Diabetiker sind während der Umstellung einer Insulintherapie nur bedingt oder gar nicht fahrtüchtig. Was bedeutet das für die Patientenaufklärung, wenn eine Umstellung von kurzwirksamen Insulinanaloga auf ein Humaninsulin ansteht?

Professor Christian Dierks: Primum nihil nocere! Ich darf den Patienten doch nicht einfach umstellen und dann Auto fahren lassen! Die Umstellung bringt eine erhöhte Aufklärungspflicht mit sich. Der Patient ist darüber aufzuklären, daß die Umstellung zu Schwankungen in der Stoffwechsellage führen kann, die die Fahrtauglichkeit einschränken. Auch nach der Fahrerlaubnisverordnung ist in Phasen der Umstellung die Fahrtauglichkeit nicht vorhanden oder zumindest eingeschränkt.

Ärzte Zeitung: Über welchen Zeitraum gilt die Einschränkung der Fahrtüchtigkeit?

Dierks: Für welchen Zeitraum dies gilt, ist patientenindividuell zu bestimmen. Erfahrene Diabetologen setzen für eine solche Umstellung mindestens eine Woche an - wenn es nicht zu Komplikationen kommt. Hierzu ist dann natürlich auch die fortlaufende Kontrolle des Patienten erforderlich.

Ärzte Zeitung: Welche Konsequenzen hätten Patienten denn zu befürchten, wenn sie sich in der Umstellungszeit trotz Aufklärung dennoch ans Steuer setzen?

Dierks: Ein Patient, der sich gegen ärztlichen Rat ans Steuer setzt, gefährdet nicht nur sich und andere, sondern kann auch seinen Versicherungsschutz verlieren. Die Folgen sind verheerend: Nicht nur für den eigenen, auch für den fremden Schaden muß der Patient dann selbst einstehen, falls er in diesem Stadium einen Unfall baut. Wer mit bekannter instabiler Stoffwechsellage ein Fahrzeug steuert und infolge einer Hypoglykämie einen anderen Verkehrsteilnehmer verletzt, macht sich sogar strafbar.

Ärzte Zeitung: Was ist mit Menschen, die beruflich auf das Auto angewiesen sind? Müssen die dann für die Zeit der Umstellung krankgeschrieben werden?

Dierks: Mögliche Schwankungen in der Stoffwechsellage führen in der Tat dazu, daß den Patienten, die beruflich auf das Auto angewiesen sind, eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausgestellt werden muß. Mit den Patienten sollten aber auch die möglichen Alternativen zum Auto und bei der beruflichen Tätigkeit besprochen werden. Kann der Arzt das Auftreten einer Hypoglykämie sicher ausschließen, kann die Krankschreibung natürlich auch unterbleiben.

Ärzte Zeitung: Könnten Arbeitgeber, die plötzlich aufgrund der Umstellung längere Zeit auf einen Mitarbeiter verzichten müssen, möglicherweise Schadenersatz verlangen? Die Umstellung des Insulins ist ja nicht medizinisch bedingt. Wer wäre dann gegebenenfalls Adressat eines solchen Anspruches: der Arzt, die Krankenkasse?

Dierks: Mit diesem Schadensersatzanspruch würde rechtliches Neuland betreten. Im Prozeß müßte das Gericht die Kausalität der Arbeitsunfähigkeit genau untersuchen. Der Arzt würde jedenfalls dann haften, wenn er den Patienten zu Unrecht umgestellt hat, also dann, wenn aus medizinischen Gründen die Weiterversorgung mit Analoga erforderlich wäre, weil auch unter Intensivierung der Therapie mit Humaninsulin die Stoffwechsellage nicht adäquat und stabil zu bekommen war. Die Krankenkasse ist nicht der richtige Adressat, da sie die Umstellung weder zu verantworten hat noch für den Ausschluß der Analoga zuständig ist. Hier wäre dann eher der Gemeinsame Bundesausschuß zuständig.

Ärzte Zeitung: Wenn ein Arbeitnehmer - oder auch ein Selbständiger - beruflich auf das Auto angewiesen ist: Könnte das ein Grund sein, auf die Umstellung zu verzichten? Wer würde dann die verordneten kurzwirksamen Insulinanaloga bezahlen - der Patient oder die Kasse?

Dierks: Kurzwirksame Insulinanaloga dürfen nur - aber müssen auch - in medizinisch notwendigen Fällen nach Paragraph 31 SGB V verordnet werden. In diesen Fällen ist auch nicht umzustellen. Aber die Notwendigkeit müssen die Ärzte nachweisen. Fehlt hierzu die Dokumentation, müssen die Patienten nach den Vorstellungen des GBA einen "Sparversuch" über sich ergehen lassen. Die Patienten zahlen dann entweder die Analoga selbst, und zwar vollständig, oder sie lassen sich umstellen. Ergibt sich dann, daß sie unter Humaninsulin nicht stabil sind - und das müssen die Ärzte dann auch dokumentieren -, kann wieder mit den Analoga behandelt werden. Gegen die Zumutung des Risikos der Umstellung können sich betroffene Patienten letztlich nur mit einer Klage gegen den Ausschluß der kurzwirksamen Insulinanaloga zur Wehr setzen.

STICHWORT

Fahrerlaubnis- Verordnung

In Anlage 4 zur Fahrerlaubnis-Verordnung sind die "Erkrankungen und Mängel" aufgezählt, die die "Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen längere Zeit beeinträchtigen oder aufheben können". Mit Insulin behandelte Diabetiker besitzen demnach grundsätzlich die Eignung, Auto zu fahren (Nummer 5.4). Verneint wird die Eignung bei Diabetikern, die zu schweren Stoffwechselentgleisungen neigen (Nummer 5.1). Bei erstmaliger Stoffwechselentgleisung oder bei "neuer Einstellung" heißt es im Anhang zur Fahrerlaubnis-Verordnung ausdrücklich, daß die Eignung zum Autofahren "nach Einstellung" gegeben ist (Nummer 5.2).

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