Ärzte Zeitung, 16.02.2007

THERAPIE-STANDARD

Bei HbA1cüber sieben ist Therapie zu verstärken

Basis der Behandlung bei Typ-2-Diabetes sind Ernährung und Bewegung / Zielwert ist ein HbA1cvon 6,5 Prozent

Die Therapie bei Typ-2-Diabetes richtet sich vor allem gegen die Insulinresistenz der Körperzellen und die gestörte Insulinsekretion der Betazellen. Die Krankheit verläuft progredient, und die Behandlung muss deshalb im Verlauf stufenweise intensiviert werden.

Die Blutzuckerselbstmessung müssen alle mit Insulin behandelten Diabetiker beherrschen. Wichtig sind auch Hinweise, wie die Patienten Hypoglykämien vorbeugen können. Foto: LifeScan

Basis der Behandlung bei Typ-2-Diabetes sind in jedem Krankheitsstadium Ernährungstherapie und Bewegung. Das reicht aber bei den meisten Patienten nicht aus.

Nach den DDG-Leitlinien ist die Behandlung immer dann anzupassen, wenn der HbA1c -Wert nach drei Monaten Therapie über sieben Prozent liegt. In einer ersten Stufe der Therapie wird in der Regel eine Monotherapie mit einem oralen Antidiabetikum empfohlen. Mit den Präparaten lässt sich der HbA1c um etwa einen Prozentpunkt senken.

Bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern empfiehlt die DDG, mit Metformin zu beginnen. Alternativ wird zu den Alpha-Glukosidase-Hemmern Acarbose (Glucobay®) und Miglitol (Diastabol®) geraten. Bei Metformin-Kontraindikationen empfiehlt die DDG Sulfonylharnstoffe oder Repaglinid (NovoNorm®). Zugelassen sind bei Metformin-Unverträglichkeit aber auch Monotherapien mit den Glitazonen Pioglitazon (Actos®) und Rosiglitazon (Avandia®).

Bei normalgewichtigen Typ-2-Diabetikern rät die DDG mit einem Sulfonylharnstoff wie Glibenclamid oder mit Repaglinid zu beginnen.

Reicht die orale Monotherapie nicht aus, dann rät die DDG auf der zweiten Stufe, zwei orale Antidiabetika zu kombinieren. Manche Diabetotologen raten hier bereits zur Kombination eines oralen Mittels mit einem langwirksamen Insulin. Bei oralen Kombinationen sollten sich verschiedene Wirkprinzipien ergänzen. Bei Start mit Metformin rät die DDG zu Acarbose, Glitazonen, Sulfonylharnstoffen oder auch Repaglinid oder Nateglinid (Starlix®) als Partner. Fixkombinationen mit Metformin/Rosiglitazon (Avandamet®) und Metformin/Pioglitazon (competact®) sind erhältlich.

Bei Therapiebeginn mit einem Sulfonylharnstoff oder einem Glinid kommt als Partner zunächst Metformin in Frage. Zudem sind Kombinationen mit Glitazonen oder alpha-Glukosidasehemmern möglich. Hierzu gibt es auch die Fixkombination Rosiglitazon/Glimeperid (Avaglim®). Als problematisch wird, wegen möglicher kardiovaskulärer Risiken, allerdings die Kombination Metformin/Glibenclamid gesehen.

Beim Versagen einer oralen Doppeltherapie empfiehlt die DDG die Kombination von oralen Antidiabetika mit Insulin. Meist ist in diesem Krankheitsstadium der Nüchternblutzucker erhöht. Ein Basalinsulin vor dem Schlafengehen kann die orale Medikation - möglich ist zum Beispiel Metformin oder Pioglitazon - ergänzen und Nüchternwerte bessern. Als Insulin können verordnet werden: NPH (Neutral Protamin Hagedorn)-Verzögerungsinsuline oder die langwirksamen Analoga Insulin glargin (Lantus®) und Insulindetemir (Levemir®). Bei den langwirksamen Analoga ist mit einer Wirkdauer von 24 Stunden im Vergleich zu NPH-Insulin, das einen Gipfel bei vier bis sechs Stunden hat, das Wirkprofil deutlich flacher. Dadurch ist unter anderem die nächtliche Hypoglykämie-Gefahr reduziert.

Bei Therapieversagen wird außer Basalinsulin ein Bolusinsulin zu den Mahlzeiten empfohlen. Spitzen nach dem Essen dämpfen etwa Normalinsuline, das inhalative Insulin (Exubera®) und die schnellen Analoga Insulin lispro (Humalog®, Liprolog®), Insulinaspart (Novo Rapid®) sowie Insulin glulisin (Apidra®). (eis)

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