Ärzte Zeitung, 03.05.2011

Kommentar des Experten

Prävention und Therapie könnten so manchen Diabetikerfuß retten

Diabetes ist Hauptursache der 60.000 Amputationen pro Jahr in Deutschland. Viele ließen sich mit Prävention und adäquater Therapie verhindern.

Von Prof. Hellmut Mehnert

Prof. Hellmut Mehnert

Professor Hellmut Mehnert

© sbra

Arbeits­schwerpunkte: Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden. Diesen Themen widmet sich Prof. Hellmut Mehnert seit über 50 Jahren.

Erfahrungen: 1967 hat er die weltweit größte Diabetes-Früherfassungsaktion gemacht sowie das erste und größte Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet.

Ehrung: Er ist Träger der Paracelsus-Medaille, der höchsten Auszeichnung der Deutschen Ärzteschaft.

Die Prophylaxe des diabetischen Fußsyndroms (DFS) ist von großer Bedeutung. Leider führt das Syndrom immer wieder zu Amputationen bei Diabetikern, weil die Patienten zu spät oder unzureichend behandelt worden sind. Betroffene werden dann häufig zum Pflegefall. Bei jedem zweiten Amputierten muss zudem binnen fünf Jahren noch eine weitere Amputation am anderen Bein vorgenommen werden.

Grundsätzlich ist bei jedem Diabetiker im Lauf seines Lebens mit Fußkomplikationen zu rechnen. Das DFS tritt dabei mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 7 pro 1000 Diabetiker auf. Entscheidend ist, dass Patienten ihre Füße täglich pflegen und sie und ihre Ärzte die Füße regelmäßig inspizieren.

Patienten muss eingeschärft werden, dass sie fachgerechte Schuhe (nicht zu eng!) und Strümpfe ohne Naht tragen und dass sie ihre Füße täglich mit lauwarmem Wasser waschen. Bei der Fußpflege sind spitze Scheren und scharfe Instrumente zu vermeiden.

Selbstverständlich muss auch der Stoffwechsel von Gefährdeten gut eingestellt sein, da die Hyperglykämie ein DFS - etwa durch die Erhöhung der Infektionsgefahr - begünstigt.

Oft wird das DFS durch eine Neuropathie bedingt, nicht selten besteht wegen einer Gefäßerkrankung ein ischämisch-neuropathisches DFS. Wegen der Neuropathie empfinden die Patienten keine Schmerzen am Fuß, wenn sie sich dort verletzen.

Sie gehen daher mit Fußwunden oft erst spät zum Arzt. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (Makroangiopathie) ist dabei für die Pathogenese von größerer Bedeutung als die Mikroangiopathie, die in der Regel nicht okklusiv auftritt. Durch Verlust der autonomen Nervenfunktion kommt es zu weiteren Störungen wie geringer Schweißsekretion und angioneuropathischen Ödemen.

Der Sensibilitätsverlust birgt für die Diabetiker das größte Risiko. Es können zudem Missempfindungen auftreten wie Brennen an der Fußsohle, Ameisenlaufen und vor allem Schmerzen in der Wärme (wenn die Bettdecke auf den Beinen liegt). Hyperkeratosen können sich ebenfalls entwickeln, seltener eine motorische Neuropathie.

Läsionen werden immer durch ein Trauma ausgelöst und durch Fußinfektionen wie Mykosen verschlimmert. Für die Therapie ist eine Klassifikation etwa nach den Stadien von Armstrong und Wagner wichtig. Zur therapeutischen Trias gehören Druckentlastung, Wundversorgung und eine gezielte Antibiotikatherapie.

Natürlich muss auch an gefäßeröffnende Maßnahmen gedacht werden, wenn eine Ischämie vorliegt. Die Zusammenarbeit mit Chirurgen ist besonders wichtig; Eingriffe sollten möglichst nur kleine Geweberegionen einbeziehen, was allerdings in fortgeschrittenen Stadien meist nicht möglich ist.

Je nach Stadium - Nekrose, Granulation und Epithelisierung - ist vorzugehen, etwa mit mechanischer oder chemischer oder auch mit biologischer Wundreinigung (Maden!). Ziel der Behandlung ist ein granulationsförderndes Milieu, in dem bakterizide Substanzen zu vermeiden sind.

Die feuchte Wundbehandlung wird in der Regel mit Ringerlösung vorgenommen und erleichtert die Granulation. Bei der Epithelisierung dominieren Fettgaze- oder auch Silikonauflagen. Ein Verletzungsschutz ist wichtig, da es sehr leicht zu einem DFS-Rezidiv kommen kann.

Lange Krankenhausaufenthalte, aufwendige chirurgische Therapien und nicht zuletzt die Pflegebedürftigkeit vieler Patienten sind außer mit großem Leid auch mit hohen Kosten verbunden. Das Schicksal Betroffener lässt sich nur durch eine gute Zusammenarbeit aller Beteiligten verbessern.

Gefragt sind außer Hausärzten und Diabetologen häufig auch Gefäßspezialisten, Chirurgen, Dermatologen, Radiologen, Orthopäden sowie orthopädische Schuhmacher, Fußpfleger und Pflegedienste.

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