Ärzte Zeitung online, 18.08.2017
 

Geriatrie

Zunehmend komplex: Diabetes-Therapie von alten Menschen

Ändern sich durch neue Antidiabetika die Empfehlungen zur Strenge der Glukoseeinstellung im Alter? Oder ist es wichtiger, die richtigen Substanzen zum richtigen Zeitpunkt einzusetzen?

Von Thomas Meißner

Zunehmend komplex: Diabetes-Therapie von alten Menschen

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Es zeichnet sich eine neue Runde in der Diskussion um Blutzuckerzielwerte bei der Therapie von Senioren mit Typ-2-Diabetes ab. Zwar gilt der moderat eingestellte Glukosestoffwechsel bei hochbetagten Patienten besonders unter Geriatern als akzeptabel. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) stellte aber kürzlich in einer Mitteilung klar: Therapiekonzepte mit hohen Blutzuckerwerten und niedrigem therapeutischen Aufwand seien angesichts der aktuellen Studienlage nicht mehr vertretbar.

Bis in die jüngste Zeit wurde bei Fortbildungsveranstaltungen vermittelt, dass Langzeitschäden des Diabetes mit fortschreitendem Lebensalter in den Hintergrund träten. Besonders wichtig sei es, Hypoglykämien und dadurch begünstigte Stürze zu vermeiden oder eine etwaige Demenz-Entwicklung nicht weiter zu provozieren. Auch sei abnehmendes Körpergewicht im Alter eher schädlich. Im Vordergrund müsse eine akzeptable Lebensqualität stehen. Dementsprechend galten bei geriatrischen Patienten HbA1c-Werte von 8,0 bis 8,5 Prozent als vertretbar. Komplexe Therapien galt es zu vermeiden – da wurde schon mal Insulin zugunsten oraler Antidiabetika wieder abgesetzt.

Kardiovaskuläre Risikoreduktion

Inzwischen gibt es jedoch Antidiabetika mit geringem HypoglykämieRisiko, die darüber hinaus das kardiovaskuläre Risiko von Typ-2-Diabetes-Patienten signifikant reduzieren. Kardiovaskuläre Krankheiten sind die häufigste Todesursache bei Menschen mit Typ-2-Diabetes. "Sie verkürzen die Lebenserwartung um circa acht Jahre", so Professor Jürgen Scholze aus Berlin. "Die Myokardinfarkt- und Schlaganfallraten sind um das Zwei- bis Dreifache erhöht" (MMW 2017; 159: 62-64).

Für SGLT-2-Hemmer (Gliflozine) ist inzwischen wiederholt eine deutliche Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen worden, wenn Typ-2-Diabetes-Patienten damit behandelt worden sind, zuletzt für Canagliflozin (N Engl J Med 2017, 12. Juni online). Für Empagliflozin hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) für Patienten mit Typ-2-Diabetes und manifester kardiovaskulärer Erkrankung bereits im vergangenen Jahr einen im Vergleich "beträchtlichen Zusatznutzen" festgestellt. Die DDG verweist außerdem auf eine große internationale Registerstudie, in die europäische und amerikanische Daten eingeflossen sind. Demnach haben genannte Patientengruppen unter Gliflozinen ein signifikant verringertes Risiko für Herzkreislauferkrankungen (Circulation 2017; 136: 249-259). Zu beachten ist im Zusammenhang mit oben genannter Forderung, dass das Durchschnittsalter in der letztgenannten Studie bei 57 Jahren lag, in der Canagliflozin-Studie waren es 63 Jahre. Als Gründe für die kardiovaskulär günstige Wirkung von Empagliflozin werden von Studienautoren weniger die gute Stoffwechseleinstellung angeführt (viele Patienten erreichten in der Studie nicht die Zielwerte, der HbA1c lag um 8 Prozent) als ein "multidimensional" bedingter Effekt (NEJM 2015; 373: 2117). Wenn also vom "älteren" Diabetespatienten gesprochen wird, wäre zu fragen: Älter als wer? Bei wem genau ist die großzügige Blutzuckereinstellung "nicht mehr vertretbar"?

Großes Antidiabetika-Sortiment

Tatsache ist, dass diabetologisch arbeitenden Ärzten inzwischen ein reichhaltiges Sortiment an Instrumenten zur Verfügung steht, aus dem sich eine individuell zugeschnittene Therapie zusammenstellen lässt – gerade und besonders auch für betagte Typ-2-Diabetes-Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung. Gliflozine hemmen den Transporter SGLT2 in den Nieren. Dadurch wird Glukose bei bereits leicht erhöhten Blutzuckerwerten über den Urin ausgeschieden. Ihnen werden zusätzlich nephroprotektive Eigenschaften zugeschrieben. Hypoglykämien treten in der Monotherapie aufgrund des Wirkmechanismus nicht auf. Sie sind mit allen oralen Antidiabetika kombinierbar, ebenso mit Insulin.

Ähnlich günstige Effekte sind bei Antidiabetika beobachtet worden, die am GLP-1 ansetzen. GLP-1 ist ein endogenes Neuropeptid (Inkretin), es stimuliert die glukosevermittelte Insulinsekretion und mindert die Glukagonsekretion. Die zu injizierenden GLP-1-Rezeptor-Agonisten imitieren diesen Effekt, senken damit den Blutzucker und reduzieren zugleich die kardiovaskuläre Morbidität (Liraglutid, Semaglutid) und Mortalität (Liraglutid). Hypoglykämien treten nicht auf, bei Übergewichtigen sind relevante Gewichtsabnahmen zu beobachten. Hinzu kommen günstige Effekte auf Blutdruck und Blutfette.

Nach Einschätzung der DDG überwiegen die Vorteile eindeutig die Nachteile dieser Medikamente, deren Nebenwirkungen vor allem Pilzinfektionen im Genitalbereich (SGLT2-Hemmer) oder Übelkeit und Völlegefühl (GLP-1-Agonisten) sein können.

Etwas anders sieht es bei den DPP4-Inhibitoren (Gliptine) aus. Diese erhöhen indirekt den endogenen GLP-1-Spiegel, indem das inaktivierende Enzym gehemmt wird. Gliptine haben sich bislang als neutral in Bezug auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität erwiesen, unter Alogliptin und Saxagliptin gab es erhöhte Hospitalisierungsraten wegen Herzinsuffizienz, nicht aber unter Sitagliptin. Für Sitagliptin existieren Hinweise auf eine verminderte Progression der diabetischen Nephropathie. "Die Nebenwirkungen der DPP-4-Hemmer sind auf Placeboniveau, das Gewicht steigt nicht an und das Hypoglykämierisiko ist gering", erklärt Scholze. "In Deutschland werden bei der Behandlung älterer Patienten mit Typ-2-Diabetes leider noch zu häufig auf Grundlage längst überholter Erkenntnisse Therapieziele mit Blutzuckerwerten propagiert, die nicht akzeptabel und für die Patienten ein völlig falsches Signal sind", wird Professor Baptist Gallwitz aus Tübingen für die DDG in einer Pressemitteilung zitiert. International sollen die Behandlungsleitlinien nun überarbeitet werden.

Individuelle Kombitherapien

Es zeichnet sich ab, dass dabei individuelle Kombinationstherapien von alten und neuen Mitteln propagiert werden dürften. Wie das bewerkstelligt werden kann, dazu hat der Münchner Diabetologe Dr. Thorsten Siegmund vom Isar Klinikum kürzlich Hinweise für die tägliche Praxis gegeben (MMW 2017; 159: 47-50).

Entscheidend ist dabei die Kenntnis der Stärken und Schwächen einzelner Substanzen. "Metformin ist nach wie vor Mittel der ersten Wahl", betont Siegmund und weist darauf hin, dass die Kontraindikation Niereninsuffizienz deutlich gelockert worden ist, und zwar auf eine Grenze der GFR (glomeruläre Filtrationsrate) von 30 ml/min. Bei stabiler Niereninsuffizienz können diese Patienten zweimal 500 mg Metformin täglich erhalten. Es gibt sogar neue Hinweise auf eine reduzierte Gesamtmortalität bei Diabetes-Patienten mit Niereninsuffizienz oder Leberinsuffizienz unter Metformin, auch Patienten mit Herzinsuffizienz sollen profitieren. Unerwünschte Wirkungen sind gastrointestinale Effekte und die seltene, aber gefährliche Laktatazidose. Einschränkungen und Kontraindikationen gelten bei Röntgenkontrastmittel-Untersuchungen, Operationen und diversen Organinsuffizienzen. Dennoch gilt Metformin weiterhin als Einstieg in die orale Therapie, es kann mit allen anderen oralen Antidiabetika kombiniert werden.

Der blutzuckersenkende Effekt von SGLT2-Hemmern wird als intermediär bewertet, das Hypoglykämie-Risiko ist gering, die günstigen kardiovaskulären Effekte wurden oben erwähnt. Auch sie können mit allen oralen Antidiabetika kombiniert werden. Als Hauptnebenwirkung gelten Genitalinfekte. Empagliflozin kann bis zu einer GFR von 45 ml/min gegeben werden. Für Dapagliflozin werden in 2019 Sicherheitsdaten erwartet.

GLP-1-Agonisten und DPP4-Hemmer

GLP-1-Agonisten werden von zweimal täglich bis einmal wöchentlich injiziert, ihre Effektivität in Bezug auf die Blutzuckersenkung wird mit hoch bewertet bei geringem Hypoglykämie-Risiko, hinzu kommt die Gewichtsreduktion. Den günstigen kardiovaskulären Effekten stehen hauptsächlich gastrointestinale Nebenwirkungen gegenüber. Sie können bis zu einer GFR von 30 ml/min verordnet werden. Die Effektivität von DPP4-Inhibitoren wird von Experten als intermediär bezeichnet, das Hypoglykämie-Risiko ist gering, andere Nebenwirkungen sind selten. Die Behandlung ist gewichtsneutral und die Medikamente können mit angepasster Dosis auch bei Niereninsuffizienz gegeben werden.

Insulin nicht vergessen!

Außer den medizinischen Kriterien werden bei der Verordnung wohl die Gesamtkosten der Therapie in der Praxis eine Rolle spielen. Die günstigen und hocheffektiven Sulfonylharnstoffe gelten unter Diabetologen wegen des Hypoglykämie-Risikos, das mit zunehmender Niereninsuffizienz steigt, der Gewichtszunahme und ungünstigen makrovaskulären Effekten seit langem als problematisch. Acarbose ist vorteilhaft in Bezug auf die Hypertonie sowie kardiovaskuläre Wirkungen und das Hypoglykämie-Risiko ist gering, sie wird aber schlecht vertragen.

Neue Studiendaten seien mit ein Grund dafür, dass Kombinationen von zwei oder drei oralen Antidiabetika oder auch mit GLP-1-Agonisten zunähmen, fasst Siegmund in seinem Beitrag für "Springer Medizin" den gegenwärtigen Stand zusammen. "Dennoch sollte Insulin nicht vergessen werden", so der Diabetologe. Dies gelte besonders bei ausgeprägten Entgleisungen der Glukosewerte.

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