Ärzte Zeitung online, 26.10.2017
 

rtCGM

Kassen ziehen Anträge noch immer in die Länge

Die kontinuierliche Glukosemessung ist seit einem dreiviertel Jahr Kassenleistung. Von einem reibungslosen Versorgungsalltag kann allerdings keine Rede sein.

Von Christoph Winnat

Kassen ziehen Anträge noch immer in die Länge

Ein weiterer Schritt auf dem Weg zum künstlichen Pankreas: Die sensorbasierte Glukose-Langzeitmessung.

© Dexcom

HAMBURG. "Es war ein Hürdenlauf und hat skandalös lange gedauert. Aber wir sind sehr glücklich, nach zehnjährigem Kampf, so muss man das wirklich sagen, endlich die rtCGM in der Kassenversorgung zu haben." Der das sagt, muss es wissen: Dr. Jens Kröger ist Vorstandsvorsitzender der Deutschen Diabetes-Hilfe und Leiter einer großen Diabetes-Schwerpunktpraxis im Hamburger Stadtteil Bergedorf. Die Glukose-Langzeitmessung in der Gewebsflüssigkeit läute eine neue Phase der gerätebasierten Diabetes-Therapie ein, so Kröger. Von einem konfliktfreien Versorgungsalltag sei man jedoch noch weit entfernt.

Zur Erinnerung: Anfang September vorigen Jahres trat die GBA-Richtlinie zur kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) in Kraft. Seit April dieses Jahres ist die Anleitung zur Anwendung der Geräte im EBM verankert, jeweils mit eigener, aber inhaltsgleicher GOP für hausärztliche, internistische sowie pädiatrische Diabetologen (GOP 03355, 13360 und 04590).

Die Glukose-Langzeitmessung erfreue sich bei den Patienten großer Beliebtheit, berichtet Kröger. Viele Patienten bevorzugten allerdings ein Gerät zur sogenannten Flash-Glukose-Messung, da bei dieser abgespeckten Mess-Variante die tägliche Gerätekalibrierung mittels konventioneller ("blutiger") Blutzuckermessung entfällt. Dieses Gerät werde von vielen gesetzlichen Kassen inzwischen als Satzungsleistung erstattet. Und weil die Tagestherapiekosten der Flash-Messung mit rund fünf Euro nur halb so hoch sind, wie die der rtCGM, erläutert Kröger, würden die Kostenträger bei Geräteanträgen oftmals nachfragen, ob nicht auch das einfachere Gerät – anders als die Real-Time Geräte besitzt das Flash-Gerät keinen Alarm gegen drohende Unterzuckerung – genüge.

Was zumindest nicht für Patienten mit Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung zutrifft, für die die rtCGM prädestiniert sei. Kröger: "Für diese Patienten brauchen wir die Real-Time-CGM."

Überhaupt würden Geräteanträge zur Real-Time-Messung von den Kassen unnötig lange bearbeitet, bedauert der Diabetologe. Zwar hielten sich die Kostenträger "peinlich genau" an die Reaktions-Fristen, die ihnen mit dem Patientenrechtegesetz zur Leistungs-Bewilligung vorgeschrieben wurden. Doch würden viele Genehmigungsverfahren "durch alle möglichen Nachfragen, Ablehnungen und Einsprüche immer wieder verzögert". Das sei eher die Regel als die Ausnahme. Kröger: "Ich habe mehrere Fälle, die sich seit bald einem Jahr hinziehen." Meistens machten die Kassen Ablehnungsgründe geltend, die an den Kriterien der GBA-Richtlinie völlig vorbei gehen. Beispielsweise würden gerne fehlende Werte im Diabetes-Tagebuch gerügt und dem Patienten angeraten, erst einmal zu lernen, richtig Tagebuch zu führen.

Ihm sei dieses Verhalten unverständlich, sagt Kröger. Denn laut Richtlinie sei die rtCGM insbesondere dann angebracht, wenn im Rahmen einer intensivierten Insulinbehandlung individuell zwischen Arzt und Patient vereinbarte Therapieziele nicht erreicht werden. Auf konkrete Therapieziele abstellende Anträge ließen sich aber nicht einfach formal abbügeln. Das, so Kröger, wüssten die Kassen "sehr genau" und knickten deshalb auch regelmäßig ein, sobald Patienten mit Klagen drohten. "Unsere Anträge sind alle gut begründet. Wir haben bisher noch jeden Antrag durchbekommen".

[27.10.2017, 18:29:56]
Dr.med. Hans Joachim Bülow 
Weniger Hypoglykämien durch Real-time-Messgeräte auch im Faktencheck?
In der Tat kennen viele die besonnene oft eloquente Art, mit der der geschätzte Kollege Kröger seine Botschaft rüber zu bringen versucht. Noch auf dem letzten DDG Kongress sagte er 'Es hat 10 Jahre gedauert, daß Menschen mit schweren Hypoglykämien, besonders solche, die ihre Unterzuckerung nicht merken können, durch eine kontinuierliche Glukosemessung erkennen, wann das passiert, damit sie eben nicht umfallen'. Kurzum, er sagt sinngemäß, man könne die Inzidenz schwerer Hypoglykämien mit mit dem Blutzuckermonitoring rtCGM oder FGM signifikant reduzieren.

Sieht man sich dazu den Faktencheck an, so stellt sich die Situation ernüchternd dar: Bisher hat keine Studie nachgewiesen , daß sich die Inzidenz von schweren Hypos signifikant reduzieren läßt. [J Diab.Science Techn. 2016, s.1-8 ] . Es gibt neuere Versuche, die -wegen der statistischen power - erforderliche hohe Patientenzahl in Interventionsstudien zu verringern. Man will die Zeit im tiefen Blutzucker-Bereich als Surrogat für schwere Hypoglykämien herzunehmen, was aber bei Hypoglykämie-Experten umstritten ist und daher bei Entscheidungsträgern für die Kostenerstattung hinterfragt wird. Auch genau diese Inzidenzen "Umfallen" durch Hypo, konnte Kröger in seiner eigenen Studie nicht oder allenfalls marginal senken [Lancet 2016; 388: s.2254]. Hinzu kommt, daß er mit seinen Koautoren das FGM untersucht hat, also das System ,welches keine Alarme hat. Er schließt sinngemäß: Alarme sind zumindest bei Patienten ohne Wahrnehmungsstörung nicht unbedingt erforderlich. Und Studien zu Wahrnehmungs-gestörten Patienten mit CGM gibt es bislang nur eine Beobachtungsstudie mit Befragungen [ Diabetes Care 2014;36 S 4160] , welche eine Interventionsstudie nach sich ziehen müsste.! In Kröger's Studie waren solche nämlich explizit ausgeschlossen!
Soviel zu Wunsch und Wirklichkeit zu schweren Hypoglykämien nach 10 Jahren im Faktencheck! rtCGM oder FGM haben Vorteile, die das IQWIG durch einen ihm eigenen Faktencheck ergründet hat und ein Verhaltens-modifizierenden Effekt bestreitet kaum jemand. zum Beitrag »
[26.10.2017, 07:45:23]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
"Das bischen Hausarzt- und diabetologische Schwerpunkt-Praxis"?
Wer den ruhigen und besonnenen Kollegen Dr. med. Jens Kröger als Vorstandsvorsitzenden der Deutschen Diabetes-Hilfe und Leiter einer großen Diabetes-Schwerpunktpraxis in Hamburg-Bergedorf einmal live bei einer Fortbildung erlebt hat, weiß, dass er sich nicht ohne Grund echauffiert:

Die GKV-Krankenkassen weiten ihren Genehmigungsvorbehalt bei der vom GBA offiziell bestätigten kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) unzulässig aus. Sie geben gleichzeitig Milliardenbeträge für die in vielen Fällen unangemessen-veraltete blutige Blutglucose-Teststreifen-Technik aus, obwohl damit nur ein Zehntel-Sekunden-Ausschnitt aus den dynamischen Blut"zucker" Bewegungen erkennbar wird.

Stattdessen wird die preisgünstigere Flash-Glukose-Messung ohne 1 x tägliche Gerätekalibrierung mittels konventioneller Blutzuckermessung als Satzungsleistung vieler GKV-Kassen protegiert. Anders als die Real-Time-rtCGM-Geräte verfügen Flash-Geräte über keinen gesicherten Alarm gegen drohende Unterzuckerung. Für Patienten mit Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung sind die rtCGM-Geräte besonders wichtig.

Manchmal drängt sich der Eindruck auf, GKV-Kassen zahlen lieber für Notarzt-
Interventionen, stationäre Intensiv-Behandlungen in hypoglykämischem Schock und diabetischer Stoffwechsel-Entgleisung bzw. REHA-Klinik-Einweisungen, als für vernünftige ambulante und präventiv-prä-stationäre Maßnahmen mit ärztlich begründetem Augenmaß.

Etwa nach dem Motto, "das bischen Hausarzt- und diabetologische Schwerpunkt-Praxis können wir GKV-Sozialversicherungsfachangestellte bzw. MDK doch allemal"?

Woran könnte das liegen? Bei (prä-)klinischen Notfällen und stationären Akutbehandlungen gibt es keinerlei Genehmigungsvorbehalt seitens der GKV-Krankenkassen-Bürokratie. Da tobt man sich wohl häufiger im ambulanten Bereich mit künstlich aufgeblähten Ablehnungsbescheiden aus? Oder haben Leserinnen und Leser der Ärzte Zeitung derartiges noch nie erlebt?

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund  zum Beitrag »

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