Ärzte Zeitung online, 19.01.2018

Diabeteskontrolle

HbA1c-Wert wird in Deutschland zu selten bestimmt

Eigentlich sollten Ärzte mindestens zweimal im Jahr den HbA1c-Wert bei Typ-2-Diabetikern bestimmen. Bei jedem vierten Patienten messen sie ihn aber nur einmal oder gar nicht.

Von Thomas Müller

HbA1c-Wert wird in Deutschland zu selten bestimmt

Die Diabeteskontrolle gelingt wohl deutlich besser, wenn der HbA1c-Wert alle drei Monate bestimmt wird.

© jarun011/stock.adobe.com

FRANKFURT / MAIN. Im Prinzip sieht es schon ganz gut aus: Nach Untersuchungen aus der Region Augsburg stieg der Anteil der Typ-2-Diabetiker mit jährlicher HbA1c-Messung zwischen den Jahren 2000 und 2014 von 29 auf 72 Prozent, berichten Ärzte und Epidemiologen um Professor Karel Kostev vom Unternehmen IQVIA in Frankfurt / Main (Diabetic Medicine 2018; 35(2): 153–283). Nach ihren Analysen lag dieser Wert im Jahr 2016 deutschlandweit sogar bei 85 Prozent. Allerdings fordern DMP-Richtlinien mindestens zwei, besser noch vier Tests. Und dieses Ziel ist noch lange nicht erreicht.

Bei 15 Prozent keine HbA1c-Messung

Zu diesem Schluss kommen die Wissenschaftler nach einer Auswertung der firmeneigenen Datenbank "Disease Analyzer". Sie umfasst eine repräsentative Auswahl von Arztpraxen in Deutschland. Das Forscherteam um Kostev berücksichtigte insgesamt 557 Allgemeinarzt- und Diabetologenpraxen, die im Jahr 2016 Angaben zu Laboruntersuchungen und Medikamentenverordnungen machten. Die Praxen lieferten Daten zu insgesamt 43.500 Typ-2-Diabetikern, 23 Prozent der Angaben stammten von Diabetologen.

Der HbA1c-Wert wird im Schnitt im Laufe des Jahres 2,7-mal gemessen.

Im Mittel waren die Patienten 69 Jahre alt und zu 54 Prozent männlich; etwas mehr als die Hälfte war schon seit mehr als fünf Jahren an Diabetes erkrankt. Der mittlere HbA1c-Wert betrug 7,2 Prozent. Werte unter 6,5 Prozent wurden bei 31 Prozent gemessen, 37 Prozent lagen zwischen 6,5 und 7,5 Prozent, die übrigen 32 Prozent darüber.

Im Schnitt war der HbA1c-Wert im Laufe des Jahres 2,7-mal gemessen worden. 85 Prozent der Diabetiker bekamen immerhin eine Messung, die laut DMP-Richtlinie erforderliche Zahl von zwei oder mehr Messungen erhielten jedoch nur 74 Prozent. Im Klartext: Ein Viertel der Typ-2-Diabetiker bekam den HbA1c-Wert zu selten bestimmt, bei 15 Prozent wurde überhaupt nicht gemessen.

Die gute Nachricht: Bei 42 Prozent maßen die Ärzte den HbA1c-Wert mindestens viermal im Jahr.

Die Wissenschaftler um Kostev analysierten auch, wann die Ärzte besonderen Wert auf die Messung legten und wann nicht. Wurden Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen und Medikation berücksichtigt, so kamen über 80-Jährige signifikant seltener in den Genuss von zwei oder mehr Messungen als unter 60-Jährige (Odds Ratio, OR = 0,78).

Auch Schlaganfallpatienten erhielten seltener die erforderliche Mindestzahl an Messungen (OR = 0,81), dafür war dies bei Patienten mit Diabeteskomplikationen wie Nierenproblemen (OR = 1,41), Neuro- und Retinopathien (OR = 1,27 und 1,38) signifikant häufiger der Fall.

Lange krank – häufige Messungen

Die Dauer der Diabeteserkrankung erwies sich ebenfalls als bedeutsam. Frisch diagnostizierte Patienten erhielten etwa ein Viertel seltener zwei oder mehr Messungen als solche, die seit mehr als fünf Jahren erkrankt waren. Schließlich zeigten sich Diabetologen als messfreudiger: Die Wahrscheinlichkeit, dort zwei oder mehr HbA1c-Bestimmungen zu bekommen, lag um rund ein Viertel höher als in Allgemeinarztpraxen.

Es fällt auf, dass zwei Drittel der Diabetiker HbA1c-Werte unter 7,5 Prozent zeigten und 60 Prozent kein Insulin benötigten. Bei solchen Patienten halten viele Ärzte eine zweite Messung im Jahr offenbar für überflüssig, folgern die Autoren. Sie verweisen jedoch auf Untersuchungen, wonach die Diabeteskontrolle deutlich besser gelingt, wenn der HbA1c-Wert alle drei Monate bestimmt wird. Weshalb bei Schlaganfallpatienten weniger oft gemessen wird, bleibt unklar. Möglicherweise führen Mobilitätseinschränkungen dazu, dass die Betroffenen seltener zu Laboruntersuchungen erscheinen, spekulieren die Wissenschaftler. Positiv ist ihnen aufgefallen, dass Ärzte bei Patienten mit typischen Diabeteskomplikationen genauer hinschauen.

[03.02.2018, 17:45:57]
Karel Kostev 
an Dr. Thomas Georg Schätzler
Sehr geehrter Herr Dr. Schätzler,
Sie haben sicher in vielen Punkten Recht. Ich möchte jedoch darauf hinweisen, dass es sich nicht um eine Befragung handelt und auch keine 51% der Ärzte daran teilgenommen haben. Diese Studie basiert auf Daten der repräsentativen Datenbank mit nur 3% der deutschen Ärzte. Das sind elektronische Daten. 51% beziehen sich auf die Ärzte, die der IQVIA Labordaten zur Verfügung stellen. Das bedeutet, dass die Ärzte keine Fragebögen ausfüllen müssen, mindestens nicht für diese Studie bzw. nicht für diese Datenbank. Es handelt sich außerdem nicht um eine kommerzielle Studie, sondern um eine wissenschaftliche Studie, die Diabetesforschungszenter (DFZ) und Epidemiologie-Team von IQVIA durchgeführt und beschrieben haben. Wie jede andere Studie hat auch diese gewisse Limitationen. Aber auf keinen Fall möchten wir die Ärzte kritiseren und uns ist voll und ganz bewusst, dass viele Patienten nicht compliant sind, sei es Therapie oder Labormessungen. Mit herzlichen Grüßen
 zum Beitrag »
[22.01.2018, 16:35:05]
MBA Karl-Georg Vaith 
Bravo, gerade der Diabetes Typ II ist damit besser in den Griff zu bekommen.
Gerade bei Langzeitmedikation ist es einfach wirkungsvoller, die HbA1c Werte zu prüfen !
Es sind die Langzeitwerte, die zu weiteren therapeutischen Möglichkeiten
führen.
Auch bei Patienten die nicht wissen, dass ein Diabetes TypII vorhanden ist.
Ein Wert der heute gemessen wird (Nüchternwerte),kann sich am nächsten Morgen schon wieder anders darstellen.
Zudem kann anhand der Langzeitwerte besser entschieden werden, ob der Pat. mehr Bewegung braucht oder schon Antidiabetika eingesetzt werden sollten. zum Beitrag »
[22.01.2018, 15:56:45]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Wer im DMP Typ-1 und 2-Diabetes mellitus 4xjährlich HbA1c macht, hat keine Zeit für IQVIA-Fragebögen!
Diese Untersuchung bezieht sich nicht mal auf die bereits vorhandenen diagnostischen HbA1c und therapeutischen DMP-Statistiken zum Disease-Management-Programm (DMP) Typ 1 und Typ-2-Diabetes mellitus. Weshalb musste das IQVIA denn darauf ein eigenes statistisch-empirisches "Süppchen" kochen?

"Low annual frequency of HbA1c testing in people with Type 2 diabetes in primary care practices in Germany” von K. Kostev et al.
http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1111/dme.13556/full
beschreibt auf Grund einer ebenso eigenwilligen wie unverständlichen Befragungs-Technik eine selektionierte Population von Ärzten und Patienten. Deshalb auch der niedrige Fragebogen-Rücklauf von 51% ["51% of all practices"].

Die Nationalen Diabetes-Versorgungs-Leitlinien beschreiben dagegen unmissverständlich:
"HbA1c-Zielkorridor zur Primärprävention von Folgekomplikationen von 6,5% bis 7,5% (48 bis 58 mmol/mol). Worauf man im Korridor abzielt, hängt von folgenden individuellen Aspekten ab:
- Patientenwille nach Aufklärung
- Alter und Komorbidität (je jünger und gesünder, desto näher am empfohlenen Ziel-HbA1c)
- Abwägung von Nutzen und Risiken (Hypoglykämien, Gewichtszunahme) der Substanzen
- Art der eingesetzten Substanz (mit Metformin um 7%, ggf. bei guter Verträglichkeit auch darunter, mit Glibenclamid und Insulin maximale Senkung auf 7%)."
Quelle
http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/NVL_Typ-2_Therapie-lang_Apr_2014.pdf

Und weiter:
"Bei der Beurteilung der Stoffwechseleinstellung zählen die erreichten HbA1c-Werte und ggf. die Symptomfreiheit, wenn diese das „individuell vereinbarte Therapieziel“ waren. Sie sind die entscheidenden Zielgrößen der Behandlung, nicht einzelne Plasmaglukosewerte. Plasmaglukosewerte dienen allein der Therapieadaptation zu Beginn einer Therapie oder wenn die Therapieziele nicht erreicht wurden und die optimale Therapie noch gefunden werden muss. Tritt der Typ-2-Diabetes in sehr hohem Lebensalter auf oder ist die Lebenserwartung eines Patienten mit Typ-2-Diabetes aufgrund anderer Erkrankungen stark vermindert, kann man vertreten, dass als zwischen Patient und Arzt individuell vereinbartes Therapieziel die Symptomfreiheit, also die Vermeidung hoher Plasmaglukosewerte und entsprechend einem HbA1c-Wert etwa 8,5% bis 9,0% definiert wird. Die Begründung hierfür ist, dass Komplikationen eines Diabetes - liegen sie nicht schon bei Diagnosestellung vor - meist mehrere Jahre (5 bis 7 Jahre) brauchen, um zu einem klinischen Problem zu werden."

In meiner hausärztlichen Praxis wird ausnahmslos bei jedem eingeschriebenen DMP-Typ1/Typ-2 Diabetes mellitus Patienten der HbA1c-Wert einmal im Quartal/viermal im Jahr bestimmt. Dies geschieht natürlich auch bei allen anderen, nicht im DMP eingebundenen Patienten, die sich aus persönlichen Gründen nur sporadisch melden oder privat versichert sind. Bei diesen drei Patientengruppen ist die medizinische Versorgung absolut gleichwertig:

Nur kann man keinen Patienten in Deutschland zu einer HbA1c-Bestimmung zwingen. Hier gilt höchstrichterlich die Freiheit der informationellen Selbstbestimmung.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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