Ärzte Zeitung online, 22.01.2018

FORTA-Konzept

So sieht eine maßvolle Therapie für alte Diabetiker aus

Die Diabetes-Einstellung bei geriatrischen Patienten folgt anderen Gesetzen als bei jüngeren. Die FORTA-Liste kann dabei helfen.

Von Thomas Meißner

FORTA-Konzept: Maßvolle Therapie für alte Diabetiker

Mit dem Konzept FORTA lassen sich Medikationsfehler bei alten Typ-2-Diabetikern vermeiden.

© Jeff Baumgart/stock.adobe.com

NEU-ISENBURG. Bei einem hochbetagten, funktionell eingeschränkten Diabetes-kranken Menschen, multimorbide und sturzgefährdet, muss differenziert an die Einstellung des Typ-2-Diabetes herangegangen werden. "Da bewege ich mich eher nicht in einem HbA1c-Korridor", erklärt Privatdozent Dr. Andrej Zeyfang aus der Medius Klinik Ostfildern-Ruit. Denn: "Oberste Priorität hat es, schwere Hypoglykämien zu vermeiden, aber auch chronische Hyperglykämien", betont der Geriater und Diabetologe. Denn beides hat erheblichen Einfluss auf das Nachlassen der kognitiven Leistungsfähigkeit und weitere Aspekte der Lebensqualität. Mit dem Konzept FORTA (Fit-for-the-aged) lassen sich Medikationsfehler bei alten Typ-2-Diabetes-Patienten vermeiden.

Zeyfang hat das FORTA-Konzept mit entwickelt, das von dem Heidelberger Pharmakologen Professor Martin Wehling initiiert worden ist. Mit der FORTA-Positiv-/Negativliste, in der sich auch Antidiabetika finden, können sowohl potenziell schädliche Medikamente identifiziert, als auch Untertherapien vermieden werden. Indikationsbezogen werden 273 Medikamente in eine von vier Gruppen klassifiziert: A-Medikamente sind demnach unverzichtbar für geriatrische Patienten mit entsprechenden Krankheiten ("Absolutely"), auch B-Medikamente sind vorteilhaft ("Benefit"). C-Arzneimittel sind dagegen kritisch zu sehen und sollten nur ausnahmsweise verordnet werden. "D" schließlich steht für "Don't!", diese Mittel sind kontraindiziert.

Bei den oralen Antidiabetika haben nur DPP4-Hemmer eine A-Bewertung erhalten, GLP-1- und Insulin-Analoga sowie Metformin ein "B". Wobei Metformin in den Expertendiskussionen nur knapp am "A" vorbeigeschrammt sei, so Zeyfang. Zumal es nun selbst bei eingeschränkter Nierenfunktion mit einer GFR (glomeruläre Filtrationsrate) von bis zu 30 ml / min / 1,73 m2 eingesetzt werden darf. In der FORTA-Liste, Stand 2015, ist noch eine GFR von mindestens 45 ml / min / 1,73 m2 angegeben.

Für die DPP4-Hemmer spricht das wirkmechanismusbedingt geringe Hypoglykämierisiko. Auch können sie bei schwerer Nierenfunktionsstörung noch angewendet werden. Gerade aus geriatrischer Sicht wichtig: Es ist eine kleine Tablette und es treten keine gastrointestinalen Nebenwirkungen auf, wie das unter Metformin vorkommt. GLP-1-Analoga haben ein "B" erhalten, müssen aber bei hochgradiger Niereninsuffizienz vermieden werden. Langwirksame GLP-1-Analoga vereinfachen die Therapie und wirken bevorzugt auf den Nüchternblutzucker.

Immerhin noch ein "C" haben Sulfonylharnstoffe der 3. Generation geschafft. Doch insgesamt treten damit bei alten Menschen mehr negative Ereignisse auf als dass ein Gesundheitsgewinn erzielt werden könnte. Zeyfangs Erfahrung: "Schwere Hypoglykämien entstehen erfahrungsgemäß dann, wenn die alten Sulfonylharnstoffe eingenommen werden, obwohl aus anderen Gründen nichts gegessen wird." Er würde geriatrischen Patienten generell keine Sulfonylharnstoffe mehr geben.

Auch Acarbose erhielt nur die "C"-Bewertung: zu wenig Wirksamkeit, zu häufige Nebenwirkungen. "Alten Menschen fällt es schwer, sich an medikamentenspezifische Einnahmemodalitäten anzupassen", erklärt der Geriater. "Das Einnehmen vor der Mahlzeit mit dem ersten Bissen, das ist er nicht gewohnt." Üblicherweise nehmen Patienten Medikamente nach dem Essen bei vollem Magen. "Und da bewirkt Acarbose natürlich gar nichts." Der unter Umständen ausgeprägte Meteorismus ist ebenfalls nicht hilfreich.

Einen hohen Stellenwert in der Geriatrie hat dagegen Insulin, unter anderem weil es ein anabol wirkendes Hormon ist. "Ungewollte Gewichtsabnahme bei schlecht eingestelltem Diabetes – da ist Insulin sehr effektiv", sagt Zeyfang. Mancher Geriater fängt mit "symbolischen" 4 Einheiten eines langwirksamen Insulins an, um so allmählich den Weg in die Insulintherapie zu bereiten. Auf diese Weise fällt es Patienten und Pflegepersonal leichter, später häufiger Insulin einzusetzen, wenn erforderlich. Und das Gewicht kann zumindest gehalten werden.

FORTA-Liste:

Die aktuelle FORTA-Liste ist auf der Homepage der Uni Heidelberg als PDF-Datei sowie als kostenlose App für Android- und Apple-Geräte verfügbar.

Weitere Informationen: https://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/

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"Der alte Patient"
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[22.01.2018, 16:32:46]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Dieses FORTA-Konzept für ältere Typ-2-Diabetes mellitus Patienten ist gründlich missglückt!
Hier wird der grundsätzlich positiv zu bewertende FORTA-(Fit-for-the-aged) Gedanke ad absurdum geführt:

1. "Bei den oralen Antidiabetika haben nur DPP4-Hemmer eine A-Bewertung erhalten"? Wo sind denn, bitteschön, Studien über die DPP4-Hemmer- Monotherapie bei unseren älteren Patientinnen und Patienten?

2. Wenn "GLP-1- und Insulin-Analoga sowie Metformin ein "B" bekommen haben, wo sind dann, bitteschön, die SGLT-2-Hemmer abgeblieben?

3. Wenn "Metformin in den Expertendiskussionen nur knapp am "A" vorbeigeschrammt sei", warum bestehen die "Experten" nicht auf der heute üblichen eGFR-Bestimmung?

4. Wenn behauptet wird, "es treten keine gastrointestinalen Nebenwirkungen auf, wie das unter Metformin vorkommt", warum erwähnen die Experten nicht das "low-dose; step-up" Prinzip bei Metformin und Metformin/DPP4-Kombinationen?

5. Richtig ist lediglich, dass unter Acarbose "der unter Umständen ausgeprägte Meteorismus" ohne effektiv nachgewiesenen Nutzen zu Beschwerden und weiterer Vereinsamung/Ausgrenzung führt.

6. Wer ernsthaft behaupten will: "Einen hohen Stellenwert in der Geriatrie hat dagegen Insulin, unter anderem weil es ein anabol wirkendes Hormon ist." Ist nicht auch ein Hauptproblem in der Geriatrie der durch Adipositas, Bewegungsmangel und metabolisches Syndrom induzierte Typ-2-Diabetes mellitus?

7. "Ungewollte Gewichtsabnahme bei schlecht eingestelltem Diabetes – da ist Insulin sehr effektiv" ist eine echte contradictio in adjecto. Ursache ist u.a. eine Hyperinsulinierung mit Hypoglykämien und alterstypischer Fehl-, Mangel- und Unterernährung.

8. Wenn es heißt: "Mancher Geriater fängt mit "symbolischen" 4 Einheiten eines langwirksamen Insulins an, um so allmählich den Weg in die Insulintherapie zu bereiten", ist das nicht schlicht und ergreifend eine medizinisch gar nicht indizierte Injektionstherapie, nur um den klinisch möglichen und sinnvollen Einsatz oraler Antidiabetika (OAD) zu umgehen?

M.E. sollten Geriater und Diabetologen da erst einmal in sich gehen und die diabetologische Substanz ihrer Empfehlungen noch einmal gründlich reflektieren!

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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