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Ärzte Zeitung online, 29.01.2018

Auch bei älteren Patienten

Hypoglykämien im Fokus der Diabetestherapie

Sulfonylharnstoffe haben wegen ihres Wirkprinzips ein Hypoglykämie-Risiko. Das ist bei DPP4-Hemmern, GLP1-Analoga oder SGLT2-Hemmern nicht der Fall. Und DPP4-Hemmer haben einen weiteren Vorteil.

Von Michael Hubert

Hypoglykämien im Fokus der Diabetestherapie

Bei der Therapie von Typ-2-Diabetikern sind das Alter und die Lebenserwartung wesentliche Kriterien.

© JPC-PROD - Fotolia

BERLIN. Die Therapie von Patienten mit Typ-2-Diabetes erfolgt nicht nach einem strengen Algorithmus, sondern sie wird zunehmend individueller. Neben der Diabetesdauer, Begleiterkrankungen und Gefäßkomplikationen werden etwa auch das soziale Umfeld oder die psycho-soziale Situation in die Therapie-Entscheidung einbezogen.

"Auch das aktuelle Alter des Patienten und seine Lebenserwartung sind ein wesentliches Kriterium", sagte Dr. Stephan Arndt, Internist und Diabetologe aus Rostock. Was nütze es, bei alten Patienten Spätfolgen im Blick zu haben, die sich erst in zehn Jahren manifestieren, wenn gleichzeitig aber aktuell das Hypoglykämie-Risiko hoch sei.

"Kümmern sie sich zunächst um mögliche Hypoglykämien, erst dann um den HbA1c-Wert", riet Arndt.

"Alter geteilt durch zehn"

FORTA-Liste

  • Die aktuelle FORTA-Liste ist auf der Homepage der Uni Heidelberg als PDF-Datei sowie als kostenlose App für Android- und Apple-Geräte verfügbar.
  • Weitere Informationen: https://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/

Für den HbA1c-Wert gelte ein Zielkorridor von 6,5 bis 7,5 Prozent. Bei neu diagnostizierten Typ-2-Diabetikern sollte ein Wert unter 6,5 angestrebt werden. "Hier sind die Chancen sehr gut, Komplikationen zu verhindern", so Arndt bei einer von Berlin-Chemie unterstützten Fortbildungsveranstaltung.

Bei über 75-Jährigen hingegen sei ein Wert unter 7 Prozent mit einem deutlichen Hypoglykämie-Risiko verbunden. Eine grobe Orientierung für den HbA1c-Wert alter Patienten könne die Formel "Alter geteilt durch zehn" sein.

Von der Therapie mit Sulfonylharnstoffen riet Arndt grundsätzlich ab. Der Diabetologe begründete dies mit dem Wirkmechanismus der Sulfonylharnstoffe. Sie förderten die Insulinfreisetzung unabhängig vom Blutzuckerspiegel und hätten daher immer ein Hypoglykämie-Risiko. Sparzwang sei das Einzige, was für Sulfonylharnstoffe spreche.

Bei Substanzen, die am Inkretinsystem ansetzen, ist das jedoch anders. So verstärken GLP1-Analoga die Insulinfreisetzung nur, wenn überhaupt Insulin ausgeschüttet werde, sagte Arndt. Wird ein Glucose-Grenzwert unterschritten, gibt es auch keine Insulinfreisetzung mehr.

Ähnlich ist es bei DPP-4-Hemmern, den Gliptinen. Sie hemmen das GLP1-abbauende Enzym Dipeptidylpeptidase-4 und fördern so die Insulinfreisetzung – ebenfalls Glukose- abhängig. Beide Substanzgruppen haben als Monotherapie daher allenfalls ein Hypoglykämie-Risiko auf Placeboniveau.

 Da auch Metformin kein Hypoglykämie-Risiko beinhalte, können sowohl DPP4-Hemmer als auch GLP1-Analoga mit Metformin kombiniert werden ohne Hypoglykämien fürchten zu müssen.

Positive Wertung für DPP4-Hemmer

Der Diabetologe wies im Zusammenhang mit Sulfonylharnstoffen auch auf die Ergebnisse einer schwedischen Registerstudie hin: Im Zeitraum von sechs Jahren war die adjustierte Sterberate bei Diabetikern unter Therapie mit Metformin plus Sulfonylharnstoff 1,25-fach höher als bei jenen unter Metformin plus DPP4-Hemmer. Eine Hypoglykämie könne zu Kammerflimmern bis hin zum Herzinfarkt führen, warnte Arndt. Zudem erhöhen Hypoglykämien das Demenz-Risiko.

Nach der Metformin-Monotherapie sieht Arndt DPP4-Hemmer wie Sitagliptin (vom Unternehmen als Xelevia® oder als Fixkombi mit Metformin als Velmetia® angeboten) als Standard an. Steht eine Gewichtsabnahme im Vordergrund, kommen GLP1-Analoga ins Spiel, bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen können SGLT2-Hemmer Vorteile bringen.

Einen Vorteil von DPP4-Hemmern besonders für alte Patienten hob Dr. Ann-Kathrin Meyer vom Vivantes Ida-Wolff-Krankenhaus Berlin-Neukölln hervor: Im Gegensatz zu GLP1-Analoga und SGLT2-Hemmern seien DPP4-Hemmer gewichtsneutral. "DPP4-Hemmer führen nicht zu einer Gewichtsabnahme", was bei geriatrischen Patienten wichtig sein kann.

Meyer wies auf die FORTA-Liste hin, in der Arzneimittel für alte Patienten bewertet werden, sowohl positiv als auch negativ (von A nach D). Bei den Diabetesarzneien wurden DPP4-Hemmer wie Sitagliptin als einzige Substanzgruppe mit A bewertet.

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