Ärzte Zeitung, 28.12.2016
 

Diabetes-Experte

Prävention von Mikroangiopathie zahlt sich aus!

Von Professor Hellmut Mehnert

Die Mikroangiopathie nimmt unter den diabetischen Folgeschäden eine Sonderstellung ein: Sie ist Diabetes-spezifisch – ähnlich wie die Neuropathie. Im Gegensatz dazu ist die Makroangiopathie im Grunde eine Atherosklerose, die allerdings bei Diabetikern im Vergleich zu Nicht-Diabetikern deutlich häufiger und früher auftritt. Die Erkrankung der großen Gefäße kommt meist als Mediasklerose mit breitflächigem Gefäßbefall vor. Auch Frauen mit Diabetes haben vor der Menopause keinen Schutz davor. Oft geht die Makroangiopathie mit einer Mikroangiopathie an den Vasa vasorum einher. Ähnliches gilt auch für die Neuropathie, die neben metabolischen Ursachen den Befall der Vasa nervorum zeigt.

Was haben die diabetischen Folgeschäden noch gemeinsam? Es gibt im Wesentlichen drei pathogenetische Phänomene: Sie sind von der Diabetesdauer abhängig, werden durch die Qualität der Stoffwechselkontrolle beeinflusst und es gibt genetische, noch ungenügend aufgeklärte Faktoren. Vor allem bei der Makroangiopathie kommen im Rahmen des metabolisch-vaskulären Syndroms Risikofaktoren wie Hypertonie und Dyslipidämie, Gerinnungsstörungen, Fettleber und (viszerale ) Fettleibigkeit hinzu. Bedeutsam ist zudem: Rauchen wirkt sich nicht nur bei der Makroangiopathie, sondern auch bei der Mikroangiopathie nachteilig aus.

Typ-2-Diabetes oft erst spät erkannt

Gegen die These der Abhängigkeit der Folgeschäden von der Diabetesdauer scheint zu sprechen, dass diese Schäden nicht selten bereits bei Typ-2-Diabetikern zum Zeitpunkt der Diagnose festzustellen sind. Dies wird allerdings durch mehrere Argumente entkräftet. So hat der Typ-2-Diabetes nach britischen Untersuchungen im Mittel bereits acht bis zehn Jahre vor der Diagnose begonnen. In dieser Situation haben die Risikofaktoren – womöglich einschließlich einer Hyperglykämie – bereits jahrelang ihren schädlichen Einfluss auf die großen Gefäße ausgeübt und ebenso auf das Nervensystem sowie die kleinen und kleinsten Gefäße.

Auf diese Weise sind wohl zum Beispiel Fälle zu erklären, in denen der Augenarzt initial eine beginnende Retinopathie feststellt und den Patienten zur Abklärung eines möglichen Diabetes zum Allgemeinarzt, Internisten oder Diabetologen überweist. Für die Erklärung spricht auch, dass die Mikroangiopathie bei der Diagnose des Typ-1-Diabetes sehr viel seltener zu beobachten ist. Denn diese Diabetesform wird ja meist unmittelbar nach Manifestation diagnostiziert.

Pyelonephritiden sind nicht selten!

Allerdings sind Nierenschäden bereits bei Diagnose eines Typ-2-Diabetes selten. Nur gelegentlich wird über eine diabetische Glomerulosklerose (Kimmelstiel-Wilson-Syndrom) in diesem Stadium berichtet. Es wäre im Übrigen klüger, diese Nierenschädigung nicht als diabetische Nephropathie zu bezeichnen. Die gar nicht seltenen Pyelonephritiden (und Nierenarterienstenosen) können in der "Sammeltopf-Diagnose" nämlich untergehen und eine hilfreiche Antibiotika-Therapie wird nicht eingeleitet.

Für die Mikroangiopathie sind besonders die "advanced glycation endproducts" (AGE) von Bedeutung, bei denen es zur Verzuckerung von Proteinen, Fetten und Nukleinsäuren kommt. Auch der oxidative Stress ist wichtig, da er die Gefäßrelaxation und verschiedene Entzündungsprozesse hochreguliert. Für alle diese Phänomene sind Hyperglykämie und rasche Blutzuckerschwankungen bedeutsam. Früher galt es als Dogma, nur dann von einer diabetischen Glomerulosklerose zu sprechen, wenn gleichzeitig eine Retinopathie vorliegt. Dies kann in dieser Strenge so nicht mehr gelten, da bekanntlich die Mikroalbuminurie schon vor der Retinopathie auftreten kann.

Gute Stoffwechselkontrolle nützt

Als bahnbrechende Studie, die den günstigen Einfluss einer strikten Stoffwechselkontrolle auf die Mikroangiopathie (und auch auf Neuropathie und Makroangiopathie) bewies, gilt für Patienten mit Typ-1-Diabetes die DCCT mit der EDIC-Folgestudie bei 1414 Diabetikern in den USA. Hier wurde gezeigt, dass die Prüfgruppe unter einer intensivierten Therapie nicht nur einen um zwei Prozentpunkte niedrigeren HbA1c-Wert aufwies, sondern dass auch die Folgeschäden gegenüber den nicht so scharf eingestellten Kontrollen signifikant reduziert wurden.

Dies führte dazu, dass die intensivierte Insulintherapie auch in den USA – und damit später als in Europa – als Standard bei Typ-1-Diabetes (eventuell mit Insulinpumpen) seinen Einzug hielt. Aber auch für den Typ-2-Diabetes dürfte – zum Beispiel gemäß den Ergebnissen der UKPDS und vor allem der Steno-2-Studie – gelten, dass sich auch hier eine strenge Einstellung günstig auf die Entwicklung der Folgeschäden auswirkte.

Vorangehende schwere Hypoglykämien wirken sich allerdings offenbar nachteilig aus auf die Makroangiopathie (wohl weniger auf die Mikroangiopathie). So nehmen dabei Herzinfarkte und Schlaganfälle zu, wie die großen Studien ACCORD, ADVANCE und VADT nahelegen. Dennoch darf man im Rahmen einer vernünftigen "personalisierten Medizin" davon ausgehen, dass nicht allein die Hypoglykämie, sondern eben auch die Hyperglykämie das Gesamtbild der Folgeschäden trübt. Dies gilt vor allem für Patienten in Frühstadien des Typ-2-Diabetes. Hier sind strengere Kriterien anzulegen als bei übergewichtigen, kardiovaskulär vorgeschädigten Langzeit-Diabetikern.

Die Mikroangiopathie tritt – im Gegensatz zu früheren Vermutungen – nicht bevorzugt bei Typ-1-Diabetes auf, sondern bei ähnlich langer Diabetesdauer und ähnlicher Qualität der Stoffwechseleinstellung ebenso häufig bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. Lediglich bei den Formen der Retinopathie gibt es Unterschiede: Hier erkranken Typ-2-Diabetiker typischerweise an einer Makulopathie und Typ-1-Patienten eher an einer Retinopathia proliferans. Diese tritt erfreulicherweise in den letzten Jahren bei besserer Einstellung seltener auf.

Laserbehandlung ist Standard

Eine Laserbehandlung ist bei vielen Retinopathie-Patienten die Behandlung der Wahl. Auch hier ging Europa voran: In den USA wurde eine Studie aufgelegt, wonach Diabetiker mit Retinopathie nur auf einem Auge gelasert wurden. Diese Studie wurde aus ethischen Gründen vorzeitig abgebrochen, da die laser-behandelten Augen signifikant günstigere Ergebnisse aufwiesen. Danach erfolgte – später als in Europa – der Durchbruch dieser Therapie auch in den USA.

Retinopathie und Nephropathie sind präventiv gut und auch später günstig beeinflussbar. Nur wenige Organe und Gewebe (Fettgewebe!) sind von der Mikroangiopathie nicht betroffen. Als besonders wichtiges Beispiel für das pathologische Geschehen ist neben den dominierenden Erkrankungen Retinopathie und Nephropathie noch die myokardiale Mikroangiopathie als eine Komponente des "diabetischen Herzens" bedeutsam.

Professor Hellmut Mehnert widmet sich seit über 50 Jahren den Themen Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden. 1967 hat er das erste Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet. Er ist Träger der Paracelsus-Medaille der Deutschen Ärzteschaft.

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