Ärzte Zeitung online, 23.11.2018

Mehnert-Kolumne

Das ist bei Diabetischem Fuß zu beachten

Von Professor Hellmut Mehnert

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widmet sich seit über 50 Jahren den Themen Diabetologie, Ernährungs- und Stoffwechselleiden. 1967 hat er das erste Schulungszentrum für Diabetiker in Deutschland gegründet. Er ist Träger der Paracelsus-Medaille der Deutschen Ärzteschaft. © Silvia Werhahn

Ein diabetisches Fußsyndrom (DFS) gehört zu den schlimmsten Folgeschäden des Diabetes. Meist wird es durch eine Polyneuropathie begünstigt, die verhindert, dass die Patienten rechtzeitig Schmerzen und Veränderung an den Füßen spüren.

Typisch für die Neuropathie sind zudem häufig lanzinierende üble Schmerzen oder Missempfindungen wie "Ameisenlaufen"(etwa in der Wärme, unter der Bettdecke).

Beim DFS sind aber auch arterielle Durchblutungsstörungen nicht selten, ausgelöst durch die krankheitsbedingte Makroangiopathie der unteren Extremität. Hier tut Wärme dem Fuß gut und bereitet nicht die Schmerzen wie durch die alleinige Neuropathie.

Die polyneuropathische und die ischämische Genese des DFS tritt häufig zusammen auf (neuroischämischer Fuß). Dabei ist natürlich vor allem der Ischämie entgegenzuwirken.

Erforderliche chirurgische Interventionen werden oft dadurch erschwert, dass die Atherosklerose bei Diabetikern meist diffus auftritt und es mehrere verstreute Plaques-Ablagerungen in den Gefäßen gibt.

Weiterhin hohe Amputationsrate

Leider ist die Amputationsrate bei DFS immer noch sehr hoch. Die Zahl der jährlichen Amputationen hierdurch wird in Deutschland auf 40.000 geschätzt. Die Eingriffe werden heute in der Regel mit einer in Stufen erfolgenden Absetzung des befallenen Gewebes durchgeführt (Salamitechnik).

Erfreulicherweise nimmt die Amputationsrate ab. Und das, obwohl mit der steigenden Lebenserwartung der Patienten und der damit verbundenen langen Krankheitsdauer die DFS-Entwicklung begünstigt wird.

Oberstes Gebot ist die Prävention. Notwendig ist vor allem eine gründliche Schulung der Patienten. Um Druckstellen zu vermeiden, sollten enge Schuhe (besonders bei Frauen!) und Strümpfe mit Naht tabu sein. Fußpilzerkrankungen sind angemessen zu behandeln.

Fußnägel sollten am besten von einer geschulten Kraft geschnitten werden. Besonders übergewichtige Diabetiker kommen nämlich nur schwer an ihre Zehen heran.

Wichtig zur Prophylaxe: Gekrallte Zehen lassen sich durch eine Durchtrennung entsprechender Muskelsehnen entlasten.

Häufig kommt es zu Verkürzung der Achillessehne

Die Neuropathie beginnt in der Regel mit der Belastung vor allem des Vorderfußes. Durch die Neuropathie und die Glykierung entsprechender Proteine kommt es häufig zu einer Verkürzung der Achillessehne, wodurch ein Spitzfuß mit seinen Konsequenzen entsteht. Der Ballen wird falsch belastet!

Immer noch kommen Patienten erst in einem spätem DFS-Stadium zum Arzt, gelegentlich sogar mit nekrotischen Zehen oder sogar einem nekrotischen Vorderfuß. Sie wollen dann nicht selten nur eine "Salbe" verschrieben bekommen, sind aber natürlich entsprechend anders adäquat zu behandeln.

Im Grunde gilt es, bei der Therapie eines infizierten Ulkus drei Dinge zu beachten:

» eine gute Diabeteseinstellung, die der Hyperglykämie entgegenwirkt,

» eine gezielte Antibiotikabehandlung und schließlich

» das Debridement, also die Reinigung der Wunde weit im Gesunden, um jede Infektionsquelle für den weiteren Verlauf auszuschließen. Hier müssen am besten entsprechende Wundärzte tätig werden, die diese Eingriffe vornehmen.

In den frühen Jahren der Diabetestherapie wurde bei DFS häufig eine kohlenhydratreiche Aufbaukost mit hohen Insulindosen nach "Bürger" empfohlen.

In anderen Untersuchungen (wie der Digami-Studie) hatte sich zudem gezeigt, dass sich der Herzmuskel nach einem Infarkt wohl besser erholt, wenn in ähnlicher Weise mit hoher Insulin- und Kohlenhydratzufuhr (und eventuell mit Kalium) verfahren wird. Die Methode ist heute allerdings obsolet. Hohe Insulindosen und die Gabe von reichlich Kohlenhydraten begünstigen Adipositas.

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