Ärzte Zeitung, 10.01.2005

Patienten mit Hochrisiko profitieren von Clopidogrel besonders

Thrombozytenaggregationshemmer ist in der Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse wirksamer als ASS / Kombitherapie ohne Zusatznutzen

FRANKFURT AM MAIN (hbr). Patienten nach transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder Patienten nach einem Schlaganfall haben ein stark erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall und kardiovaskuläre Ereignisse. Sie benötigen eine Sekundärprävention.

Atherothrombose ist häufig Auslöser für Myokardinfarkt, Schlaganfall und peripheren Gefäßverschluß. Als präventive Thrombozytenfunktionsbremse eignen sich unter anderem Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel.

Die drei Jahre dauernde CAPRIE-Studie (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) mit 19 185 Patienten mit Herzinfarkt, pAVK oder zerebralem Insult hat dabei Vorteile für Clopidogrel belegt. Daran hat Privatdozent Dr. Matthias Sitzer bei einer Veranstaltung des Unternehmens Bristol-Myers Squibb in Frankfurt am Main erinnert.

Mit Clopidogrel gab es deutlich weniger Herzinfarkte

In der Studie ist der Effekt von 75 mg Clopidogrel (vom Unternehmen als Iscover® angeboten) und 325 mg ASS verglichen worden. Das Ergebnis: Mit Clopidogrel war die Rate des kombinierten Endpunktes aus Herzinfarkt, ischämischem Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod signifikant um 8,7 Prozent niedriger als mit ASS. Patienten aus einigen Risikogruppen profitierten dabei besonders, wie inzwischen weitere Analysen belegt haben.

      Die Kombination aus Clopidogrel und ASS war einer Monotherapie mit Clopidogrel nicht überlegen.
   

So unterscheidet sich die Rate für Herzinfarkt, Schlaganfall, vaskulären Tod und erneute Klinikaufnahme für die 3866 Diabetiker in CAPRIE mit 17,7 Prozent bei ASS und 15,6 bei Clopidogrel signifikant.

Besonders deutlich war der Vorteil bei Insulintherapie mit 21,5 im Vergleich zu 17,7 Prozent. Auch Patienten mit arterieller Verschlußkrankheit profitierten überdurchschnittlich. Clopidogrel, so Sitzer, sei also "eine Substanz von besonderer Bedeutung gerade bei Patienten mit hohem Risiko und solchen, die Acetylsalicylsäure nicht vertragen".

Die Hoffnung jedoch, ähnlich wie in der Kardiologie durch die kombinierte Therapie mit Clopidogrel und ASS für TIA- und Schlaganfallpatienten eine stärkere Prävention als mit Clopidogrel allein zu erreichen, hat sich nicht erfüllt. Das zeigen die knapp 7600 Teilnehmer mit zusätzlichen kardiovaskulären Risiken in der MATCH-Studie (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent TIA or ischemic stroke):

Die zusätzliche Gabe von 75 mg ASS zu 75 mg Clopidogrel brachte nach im Mittel 15 Monaten keinen signifikanten Zusatznutzen im Vergleich zu Clopidogrel, aber eine höhere Rate lebensbedrohlicher Blutungen, vor allem gastrointestinal und intrakraniell.

Grundsätzlich, so Sitzer, habe die Kombination deshalb zur Zeit keinen Platz in der Sekundärprävention nach Schlaganfall. Ob wiederum ein unter ASS erneut symptomatischer Patient auf Clopidogrel umzustellen sei, sei mangels Studien individuell zu entscheiden: im Wesentlichen nach Verträglichkeit, Risikofaktorenprofil (etwa Diabetes oder koronare Herzerkrankung) und Begleiterkrankungen.

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