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Ärzte Zeitung online, 03.04.2014

Früh INR messen

VKA und Antibiotikum - eine riskante Kombi

Bestimmte Antibiotika in Kombination mit dem Gerinnungshemmer Warfarin erhöhen das Blutungsrisiko erheblich; davor haben US-Forscher gewarnt. Es wird dringend geraten, auf Substanzen mit niedrigerem Risiko auszuweichen und möglichst rasch die INR zu bestimmen.

ST. LOUIS. Welche Auswirkungen die zusätzliche Gabe verschiedener Antibiotika auf das Blutungsrisiko antikoagulationspflichtiger Patienten hat, wollten Forscher der Washington University in St. Louis herausfinden.

Michael A. Lane und Kollegen schlossen zu diesem Zweck 22.272 Patienten ein, die stabil auf den Gerinnungshemmer Warfarin eingestellt waren. Dieser gehört, wie das in Deutschland gebräuchliche Marcumar®, zu den Vitamin-K-Antagonisten (The American Journal of Medicine 2014, online 19. März).

Zur Behandlung einer akuten Infektion hatten alle Patienten zusätzlich zu Warfarin ein Antibiotikum verschrieben bekommen. Hier differenzierten die Forscher zwischen Substanzen, die bekanntermaßen das Blutungsrisiko erhöhen, und solchen, bei denen das nur in geringem Maße der Fall ist.

Zu den Hochrisiko-Medikamenten gehören demnach Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX), Ciprofloxacin, Levofloxacin, Metronidazol, Fluconazol, Azithromycin und Clarithromycin. Als Substanzen mit niedrigem Blutungsrisiko gelten Clindamycin und Cephalexin.

Wie Lane und sein Team berichten, traten unter den Hochrisiko-Substanzen - eine solche hatten 14.078 Patienten erhalten - 93 Blutungen auf, dagegen nur 36 unter den Niedrig-Risiko-Antibiotika.

INR-Bestimmung mit Nachdruck gefordert

Das Risiko einer Blutung, die unmittelbar eine Klinikeinweisung zur Folge hatte, war bei den Warfarin-Patienten mit blutungsträchtigem Antibiotikum um fast 50 Prozent gestiegen. Besonders Azithromycin ließ im Vergleich zu den Niedrig-Risiko-Präparaten das Blutungsrisiko hochschnellen (+ 93 Prozent).

In einer nachfolgenden Analyse nahmen die Autoren schwere Blutungen als sekundäre Diagnose hinzu. Unter diesen Umständen erhöhten nahezu alle Kombinationen das Risiko.

Unter TMP/SMX stieg es um das Doppelte, mit Ciprofloxacin um den Faktor 1,87, mit Levofloxacin um den Faktor 1,77. Unter Azithromycin lag die Hazard Ratio (HR) bei 1,64, unter Clarithromycin gar bei 2,40.

Dagegen sank die Blutungsgefahr deutlich (HR 0,61), wenn frühzeitig, das heißt innerhalb von 14 Tagen die INR (International Normalized Ratio) bestimmt worden war. Dieses Vorgehen wird von den Autoren denn auch mit Nachdruck gefordert.

Von den Patienten unter einem blutungsträchtigen Antibiotikum hatten 7,8 Prozent INR-Werte zwischen 4 und 6. Ab einem INR-Wert von 3,5 geht man von einem deutlichen Anstieg des Blutungsrisikos aus.

Besonders gefährdet waren in der US-Studie Warfarinpatienten unter Fluconazol: 9,7 Prozent dieser Patienten zeigten INR-Werte von über 6. (eo)

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