Ärzte Zeitung, 27.09.2016

Großgefäßvaskulitis

Symptome wie bei Mastoiditis

Retroaurikuläre Beschwerden, Entzündungsparameter, reduzierter Allgemeinzustand: Der Verdacht auf Mastoiditis lag nahe. War es aber nicht. Das PET-CT wies in die richtige Richtung.

BERLIN. Der 47-jährige Patient, über den Professor Martin Hausberg, Medizinische Klinik I, Städtisches Klinikum Karlsruhe, beim DGfN 2016 in Berlin berichtete, brauchte drei Anläufe, bis er bei einem Internisten landete. Nackenschmerzen, Nachtschweiß und reduzierter Allgemeinzustand führten den Patienten zunächst zum Orthopäden. Der diagnostizierte ein degeneratives HWS-Syndrom und behandelte antientzündlich.

Doch die Schmerzen nahmen zu, waren dominant retroaurikulär und rechtsseitig deutlich stärker als links. Der Patient konsultierte einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt, der im Labor Entzündungszeichen fand, insbesondere eine starke Beschleunigung der Blutsenkung. Anamnestisch ließen sich Atemwegsinfektionen eruieren, sodass der HNO-Arzt von einer Mastoiditis ausging.

Ultraschall: Gefäß-Zucchini gesucht

Es erfolgte eine antibiotische Behandlung mit Breitbandantibiotikum. Doch auch das lief ins Leere. Beim Internisten wurde schließlich wegen des klinischen Erscheinungsbilds und der Laborkonstellation der Verdacht auf eine Arteriitis der großen Gefäße gestellt. Vor allem die stark beschleunigte Blutsenkung in Verbindung mit leichter Anämie und fehlenden Hinweisen auf Infektionsherde deuteten in diese Richtung.

"Wir haben einen sehr erfahrenen Ultraschallexperten gebeten, die hirnzuführenden Gefäße zu schallen", betonte Hausberg. Gesucht waren Zucchini-Formationen, also Blutgefäße mit verdickter Gefäßwand in allen Raumrichtungen und einem zentralen Kanal, dem "Kerngehäuse" der Zucchini, in dem das Blut noch fließt. Gefunden wurde erneut – nichts.

An diesem Punkt waren die Ärzte dann wieder am Anfang. Sollte eine Knochenmarkstanze erfolgen, unter dem Verdacht eines unerkannten hämatologischen Problems? Eine Biopsie der Arteria temporalis zur Sicherung einer Arteriitis?

PET/CT mit höherer Spezifität

Die Entscheidung fiel letztlich zugunsten eines erneuten nicht invasiven Versuchs der Abklärung mittels PET/CT. Und hier zeigten sich dann jene Entzündungen der Aorta, der A. subclavia, der A. axillaris und ansatzweise der Aa. femorales, die die Internisten ohnehin vermutet hatten.

Ein erneuter Ultraschall von einem anderen Arzt unter Kenntnis des PET/CT-Befunds brachte dann auch jene Zucchini-artigen Veränderungen auf den Monitor, die der Kollege nicht gefunden hatte. "Der Wert der Ultraschalldiagnostik bei der Diagnose der Großgefäßvaskulitis wird manchmal überschätzt", so Hausberg.

Das zeigten auch klinische Studien. So habe die Sonographie in der maßgeblichen Studie von 1997 zwar eine hohe Spezifität, aber eine geringe Sensitivität besessen. Aktuelle Daten zur PET/CT seien nicht nur in Bezug auf die Sensitivität besser, sondern zeigten auch eine noch bessere Spezifität.

"Am Ende zählt aber immer die klinische Diagnose", so Hausberg. Nicht routinemäßig erforderlich sei bei solchen Patienten die Biopsie der Arteria temporalis. Die Kombination aus klinischem Befund und in diesem Fall PET/CT reiche aus, um die Arteriitis-Therapie einzuleiten. (gvg)

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