Ärzte Zeitung, 07.11.2016
 

Duale Plättchenhemmung

Wer profitiert von der Langzeitgabe?

Patienten haben auch mehr als ein Jahr nach einem Myokardinfarkt ein hohes Risiko für ischämische Folgeereignisse. Wer profitiert von einer dualen Plättchenhemmung (DAPT)? Für wen ist sogar der Dauereinsatz eines Thrombozytenaggregationshemmers sinnvoll?

Von Susanne Pickl

BERLIN. Laut den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) kann – nach sorgfältiger Abwägung des Risikos für ischämische Ereignisse gegen das einer Blutung – eine Langzeitgabe (über ein Jahr hinaus) eines P2Y12-Inhibitors zusätzlich zu ASS in Betracht gezogen werden. Der Thrombozytenaggregationshemmer Ticagrelor (Brilique®) ist seit Februar 2016 für solch eine verlängerte Behandlung (2 x 60 mg / d) von Patienten zugelassen, deren Herzinfarkt mindestens ein Jahr zurückliegt und die ein hohes Rezidivrisiko haben.

Grundlage dafür waren die Daten der PEGASUS-TIMI 54-Studie, berichtete Professor Evangelos Giannitsis, Universitätsklinikum Heidelberg, bei einer von AstraZeneca unterstützten Veranstaltung. An der randomisierten, doppelblinden Studie nahmen mehr als 21.000 Patienten teil, die ein bis drei Jahre zuvor einen Myokardinfarkt erlitten hatten sowie mindestens ein weiteres Hochrisiko-Charakteristikum aufwiesen. Sie erhielten über 36 Monate zusätzlich zu ASS entweder Ticagrelor oder Placebo (N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800).

Das Risiko für den kombinierten primären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall konnte durch Ticagrelor um etwa 14 Prozent gegenüber Placebo gesenkt werden. Patienten, die in der Studie fast ununterbrochen eine duale Plättchenhemmung erhielten (Pause maximal 30 Tage) hatten einen größeren Benefit als jene, die bis zu ein Jahr mit der DAPT pausierten (relative Risikoreduktion 27 versus 14 Prozent). Dauerte die Unterbrechung länger als ein Jahr, war kein Nutzen mehr erkennbar, berichtete Professor Christian W. Hamm, Universitätsklinikum Gießen.

Bei der Gesamtmortalität zeigte sich ein Hinweis auf einen Zusatznutzen der Kombination gegenüber der ASS-Monotherapie. Der GBA attestierte dem P2Y12-Inhibitor Ticagrelor einen geringen Zusatznutzen für die Behandlung von Hochrisikopatienten mit einem Herzinfarkt in der Vorgeschichte.

Bei der Entscheidung für oder gegen eine DAPT-Langzeittherapie sollte besonderes Augenmerk auf Patienten mit vorangegangenem Myokardinfarkt und Mehrgefäßerkrankungen oder Stentthrombosen gerichtet werden, denn sie erzielten in der Studie durch die Therapie mit Ticagrelor eine 25prozentige Risikoreduktion, sagte Giannitsis (J Am Coll Cardiol. 2016; 67(13_S): 2146-2146). Ebenso sei der Koronarstatus ein wichtiger Prädiktor für das spätere Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse. Zur Abschätzung der Prognose böten auch das "Bauchgefühl" des behandelnden Arztes ("Gestalteinschätzung") sowie die Bestimmung des hochsensitiven Troponins einfache Alternativen zu komplexen Risiko-Scores.

Ein besonders hohes thrombotisches Risiko haben Diabetiker, Patienten mit mehreren Infarkten in der Anamnese, Mehrgefäßerkrankungen, Niereninsuffizienz oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) – sie profitierten auch in der Studie besonders von der DAPT-Langzeitgabe, so Hamm. Eher nicht geeignet für eine fortgesetzte duale Plättchenhemmung seien Patienten, die bereits intrakranielle oder größere Blutungen hatten oder zu Blutungen neigen sowie bei oraler Antikoagulation, anämischen Patienten oder solchen mit niedrigem BMI.

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