Ärzte Zeitung, 02.12.2016
 

Hochrisikopatienten

TAVI punktet bei Älteren auf lange Sicht

Ältere Hochrisikopatienten mit hochgradiger Aortenstenose profitieren von kathetergestütztem Aortenklappenersatz: Auf lange Sicht sind schwerwiegende Komplikationen selten. Auch sind Todesursachen Jahre nach dem Eingriff meist nichtkardialer Art.

Von Peter Leiner

BREST. Bisher gab es nur kleine Studien über einen längeren Zeitraum und größere Studien über einen kurzen Zeitraum, in denen der Erfolg des kathetergestützten Aortenklappenersatzes (TAVI) überprüft wurde. Mit den Daten des französischen Registers FRANCE-2 (FRench Aortic National CoreValve and Edwards) ist es nun möglich, Befunde von mehr als 4200 Patienten mit einem Follow-up von drei Jahren auszuwerten.

Daten von 75- bis 90-Jährigen

In eine Studie wurden die Patienten, die an 34 französischen Zentren behandelt wurden, zwischen 2010 und 2012 aufgenommen. Sie waren zwischen 75 und 90 Jahre alt und hatten eine hochgradige Aortenklappenstenose (Aortenklappenfläche <0,8 cm2, mittlerer Gradient ≥40 mmHg oder Spitzengeschwindigkeit ≥4 m/s). Ein konventioneller chirurgischen Aortenklappenersatz kam bei ihnen nicht infrage.

Dr. Martine Gilard vom Uniklinikum in Brest und ihr Team werteten die Daten unter dem Aspekt des klinischen Erfolges und der Prädiktoren für die Dreijahresmortalität aus. Für die TAVI wurde eine bestimmte ballon- oder eine selbstexpandierende Prothese verwendet (n = 2774 vs. 1413). Es handelte sich um die generell am häufigsten genutzten Modelle. Das mediane Follow-up der Studie lag bei 3,8 Jahren. Primärer Endpunkt war die Mortalität zum Zeitpunkt einen Monat, ein halbes Jahr, ein Jahr sowie zwei, drei, vier und fünf Jahre nach dem Eingriff. Der Zugang erfolgte bei den meisten Patienten transfemoral (73 Prozent) oder transapikal (17,5 Prozent). Sekundäre Endpunkte waren unter andere kardiovaskuläre oder kardiale Ereignisse, herz- oder gefäßchirurgische Eingriffe, Blutungen oder Apoplexien sowie das NYHA-Stadium (JACC 2016; 68 (15): 1637–1647).

Die TAVI war bei 97 Prozent der behandelten Patienten erfolgreich, beurteilt anhand des verringerten mittleren Gradienten und unabhängig von der Wahl des Zugangs und der Prothese.

Nach drei Jahren lagen von 97 Prozent der Studienteilnehmer Angaben zum Vitalstatus vor, nach vier Jahren von 75 Prozent. Die Gesamtmortalität betrug 43 Prozent. Der Anteil der ausschließlich kardiovaskulär bedingten Todesfälle lag bei 17,5 Prozent. Diese Werte waren unabhängig von dem verwendeten Prothesentyp, wie die Kardiologen berichten. Zu jedem Untersuchungszeitpunkt waren Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität in der Gruppe der Patienten mit transfemoralem Zugang signifikant niedriger als in den anderen Patientengruppen. Das bestätige, dass der Weg über die A. femoralis der unzweifelhaft richtige Zugang sei.

Registerdaten auch aus Deutschland

Die Ärzte haben insgesamt acht Prädiktoren für die Dreijahresmortalität ausfindig gemacht, darunter männliches Geschlecht, niedriger BMI, Vorhofflimmern, Dialysepflichtigkeit und die Notwendigkeit einer Schrittmacherimplantation. Schwere Komplikationen – etwa kardio- oder zerebrovaskulär oder kardial – sind der Studie zufolge vor allem im ersten Monat nach dem Eingriff aufgetreten und in der Folge bei weniger als 2 Prozent der Patienten pro Jahr.

Aus Deutschland liegen inzwischen erste Registerdaten zum chirurgischen Aortenklappenersatz, auch in Kombination mit einer Bypass-Operation, vor (Ann Thorac Surg 2016; 101: 658–666). Das Deutsche Aortenklappenregister hat jetzt die Einjahresdaten vorgestellt, die von fast 14.000 Patienten mit Klappenersatz und von fast 7500 Patienten mit Klappenersatz und Bypass-Op stammen. Die Mortalität in der Klinik lag bei 2,3 Prozent bzw. 4,1 Prozent, das Gesamtüberleben nach einem Jahr bei 93,2 Prozent bzw 89,4 Prozent. Das NYHA-Stadium I oder II erreichten 86 Prozent bzw. 84 Prozent. Bei 67 Prozent bis 70 Prozent der Patienten hatte sich das Stadium durch den Eingriff verbessert.

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