Ärzte Zeitung online, 15.02.2017
 

Herzkrank auf Reisen

Wer darf nicht in den Flieger?

Weder eine Herzklappenerkrankung noch ein kürzlich durchgemachter Myokardinfarkt schließen prinzipiell eine Reise aus. Es kommt darauf an, wie stabil und belastbar der Patient ist, sagt Professor Markus Flesch vom Marienkrankenhaus in Soest.

Von Thomas Meissner

Herzkrank: Wer darf nicht in den Flieger?

Flugreise bei ausgeprägter pulmonaler Hypertonie – da kann es zum akuten Rechtsherzversagen kommen.

© mauritius images

Ärzte Zeitung:Herr Professor Flesch, chronisch herzkranke Patienten, die auf Reisen gehen, sollen sich zuvor beim Hausarzt untersuchen lassen. Welche Fragen gilt es da zunächst zu stellen?

Professor Markus Flesch: Es reichen einfache Fragen um zu klären, wie belastbar ein Patient ist. Beispielsweise: Können Sie ein Stockwerk Treppe steigen? Oder: Welche Wegstrecke können Sie im Flachen zurückgelegen? Ansonsten gehören dazu die üblichen Fragen wie bei jeder Anamnese, also nach Luftnot, Angina pectoris, Palpitationen oder Herzrasen. Daraus ergeben sich Hinweise darauf, ob der Herzpatient in einem stabilen oder in einem instabilen Zustand ist. Nicht reisefähig ist ein Patient im Stadium der kardialen Dekompensation oder ein Patient unmittelbar nachdem er ein akutes Koronarsyndrom durchgestanden hat.

Was gilt allgemein für die Flugfähigkeit?

Flugfähig ist, wer ein Stockwerk Treppensteigen ohne Mühe meistert. Ein objektiveres Kriterium ist eine fahrradergometrische Belastbarkeit bis 50 Watt. Es ist aber keineswegs erforderlich und logistisch umsetzbar, bei jedem (flug)reisefreudigen Patienten vor der Reise ein Belastungs-EKG zu machen.

Professor Markus Flesch

Herzkrank: Wer darf nicht in den Flieger?

© Hospitalverbund Hellweg

Aktuelle Position: seit 2008 Chefarzt der Abteilung Allgemeine Innere Medizin/Kardiologie am Marienkrankenhaus Soest

Werdegang: 1992 Staatsexamen und Promotion, Weiterbildung an den Unikliniken Bonn und Köln, 1999 Anerkennung als Facharzt für Innere Medizin, 1999 bis 2001 Habilitationsstipendiat der DFG am Baylor College of Medicine in Houston, 2002 Habilitation und Teilgebietsbezeichnung Kardiologie, 2005 bis 2007 Masterstudium Krankenausmanagement, seit 2008 Marienkrankenhaus in Soest 2009 Ernennung zum außerplanmäßigen Professor (Universität zu Köln)

Engagement: seit 2001 Wissenschaftlicher Beirat der Deutschen Weinakademie; deutscher Delegierter bei der Organisation Internationale de la Vigne et du Vin, Paris, Mitarbeit in nationalen und internationalen Fachgesellschaften

Gibt es empfohlene "Schonfristen" für Patienten nach behandeltem akutem Koronarsyndrom?

Diese Patienten sind relativ rasch wieder reise- und flugfähig. Es gibt beruhigende Studiendaten, zum Beispiel von US-amerikanischen Touristen, die in Israel Herzinfarkte erlitten hatten und eine Woche bis 10 Tage nach Koronarintervention sicher zurück in die USA geflogen sind.

Was gilt es bei Herzklappen- Patienten zu beachten?

Weder eine Aortenklappenstenose noch eine Aortenklappeninsuffizienz oder entsprechende Mitralklappenerkrankungen sind prinzipiell Hindernisse für eine Reise. Hier gilt das Gleiche wie für die Herzinsuffizienz oder koronare Herzkrankheit: Wer eine belastende Reise antritt, sollte im Stadium der Kompensation sein.

Extrem vorsichtig sein muss man allerdings, wenn eine Flugreise angetreten werden soll oder Reisen in hoch gelegene Regionen geplant sind. Hier ist insbesondere darauf zu achten, dass beim Patienten keine ausgeprägte pulmonale Hypertonie besteht.

Warum?

Das hat etwas mit dem Euler-Liljestrand-Mechanismus zu tun: Bei geringem Sauerstoffpartialdruck in den Lungenbläschen kommt es reflektorisch zu einer Konstriktion der Pulmonalarteriolen. Es findet also eine Vasokonstriktion im Lungenkreislauf statt, denn in der Lunge wird nur perfundiert, was gut belüftet ist. Mit zunehmender Höhe sinkt der Sauerstoffpartialdruck. Trotz gut belüfteter Alveolen kommt es damit zur Vasokonstriktion. Der Kabinendruck im Flugzeug entspricht dabei etwa jenem in 3000 Meter Höhe über dem Meeresspiegel. Die Vasokonstriktion steigert nun die Nachlast des rechten Herzens und dies kann ein akutes Rechtsherzversagen auslösen.

Wenn wir also einen Patienten mit bekannten Herzvitien oder mit pulmonaler Hypertonie vor uns haben, müssen wir uns zunächst den Lungendruck anschauen: Ist noch ausreichend Kompensationsfähigkeit vorhanden?

Und wenn das nicht der Fall ist?

Ist der Flug unumgänglich, muss vor Abflug eine Sauerstoffversorgung während des Fluges organisiert werden.

Nun sind Herzklappen-Patienten etwa mit Vitamin-K-Antagonisten antikoaguliert. Der Dosisbedarf kann sich während einer Reise unter Umständen ändern. Sollten diese Patienten also in der Lage sein, selbstständig ihren INR zu messen und die Dosis anzupassen?

Das ist in der Tat eine Limitation für Patienten, die auf Vitamin-K-Antagonisten eingestellt sind. Denn im Allgemeinen ist es mit üblichen touristischen Aktivitäten wenig vereinbar, Gerinnungskontrollen durchführen und die Dosis anpassen zu lassen. Bei stabilem INR ist das Risiko gering. Bei instabilem INR oder Quick-Wert ist natürlich prinzipiell und unabhängig von einer Reise zu überlegen, ob nicht eine alternative Antikoagulation mit neueren oralen Antikoagulantien infrage kommt. Wichtig ist der Hinweis für die Patienten, dass die tägliche Vitamin-K-Zufuhr mit der Nahrung, also über Salate und grünes Gemüse, ungefähr gleich zu halten ist, wie es zu Hause der Fall ist. Wer davon im Urlaub vergleichsweise mehr isst, braucht auch eine höhere Marcumar-Dosis.

Die gewohnten Einnahmezeiten einzuhalten, ist bei Flügen über mehrere Zeitzonen nicht möglich...

Wegen der sehr langen Halbwertszeit des hierzulande üblichen Phenprocoumons ist das eigentlich kein Problem.

Wie sieht es mit Empfehlungen zur Thromboembolieprophylaxe aus?

Die wichtigste Empfehlung an Reisende, egal ob im Bus, im Flugzeug, in der Bahn oder im eigenen Auto, ist erstens, ausreichend zu trinken und zweitens, sich immer wieder etwas zu bewegen. Selbst im Flugzeug sollte man also immer wieder aufstehen, im Gang auf und ab gehen. Wer kann, sollte auch mal eine Kniebeuge machen. Wichtig ist es, die Muskelpumpe in den Waden regelmäßig zu betätigen, um eine Thrombose zu vermeiden.

Im übrigen schützt auch die Business Class nicht vor einer Thrombose. Günstig ist in diesem Zusammenhang, dass viele thrombosegefährdete Patienten oder Patienten nach bereits stattgehabter Thrombose und Lungenembolie heute dauerhaft antikoaguliert sind. Ist das nicht der Fall und steht eine Reise mit längerer Immobilisation an, würde ich zu einer Thromboseprophylaxe mit einem oralen Antikoagulans oder mit niedermolekularem Heparin raten. Studien, die uns hier empirische Sicherheit bieten, gibt es leider nicht. Der den Reisenden beratende Arzt muss pragmatisch vorgehen.

Sollten Schrittmacher- oder ICD-Träger vor einer Reise ihr Gerät prüfen lassen?

Nein, eine routinemäßige Schrittmacher- oder Defibrillator-Kontrolle vor einer Reise ist nicht notwendig, wenn der Patient stabil ist. Bei vielen dieser Geräte ist eine Alarmfunktion integriert. Sobald ein Problem vorliegt, wird der Patient informiert, dass etwas nicht in Ordnung ist und das Gerät überprüft werden muss.

Sind herzkranke Patienten überall gleich gut aufgehoben oder gibt es Regionen, die gemieden werden sollten?

Der gesunde Menschenverstand gebietet, dass schwer kranke oder besonders gefährdete Menschen sich besser in Regionen aufhalten, wo bei Problemen adäquat geholfen werden kann.

Die Deutsche Herzstiftung empfiehlt ICD-Trägern vor Auslandsreisen, den Hersteller des Geräts anzurufen um sich Adressen für gegebenenfalls notwendige Hilfe zu beschaffen.

Ehrlich gesagt, habe ich das noch nicht erlebt. Sinnvoll ist es, sich vorher Gedanken über das Reiseziel zu machen, um im Falle eines Falles rasch Hilfe erhalten zu können. In Kalifornien braucht kein Patient Sorge zu haben, im Notfall ein Krankenhaus zu finden, in dem ihm geholfen werden könnte, wenn ein RhythmusEreignis oder eine kardiale Dekompensation eintreten. In einem afrikanischen Land könnte diese Situation anders aussehen.

Welche Unterlagen zur Krankheit empfehlen Sie mitzugeben?

Es ist sinnvoll, wenn chronisch kranke Patienten einen aktuellen Arztbrief mit Diagnosen und Medikation bei sich haben. Eine Medikamentenliste wird mittlerweile allen Patienten von der Hausarztpraxis ausgehändigt.

Viele Ärzte sind zudem bereit, dem Patienten einen Arztbrief in englischer Sprache mit auf die Reise zu geben. Bisweilen ist das auch bei der Einreise in ein Land mit Zollkontrolle hilfreich.

Das empfiehlt die Deutsche Herzstiftung

  • Etwa drei Wochen vor Reisebeginn empfiehlt die Deutsche Herzstiftung Herzkranken eine ärztliche Untersuchung. Dann können gegebenenfalls erforderliche Änderungen oder Kontrollen noch zu Hause erfolgen.
  • Urlauber benötigen für die Reisezeit ausreichende Medikamente – hier lieber noch einmal nachfragen!
  • Es kann auch nicht schaden, den Beipackzettel mitzunehmen, damit notfalls, etwa im Ausland, Medikamente selbst beschafft werden können.
  • Auch einige Krankheitsunterlagen gehören mit ins Handgepäck: Außer Schrittmacher- oder Defi-Ausweisen kann dazu etwa bei Herzinsuffizienz-Patienten auch der letzte Ultraschall- oder Röntgenbericht gehören und der letzte Arztbrief.
  • Herzklappenpatienten sollten außer dem Gerinnungshemmer-Ausweis auch ein Merkblatt zur Endokarditis-Prophylaxe mitnehmen.
  • "Die Selbstbestimmung des Gerinnungswertes ist auf Reisen besonders vorteilhaft" , heißt es in den Reisetipps der Deutschen Herzstiftung. Klimawechsel, Stressbelastungen oder ‚Ausklinken‘ aus dem Stress von daheim könnten dazu führen, dass der Bedarf an Marcumar sich deutlich ändert.
  • Nach Herzinfarkt oder -Op sollte im Allgemeinen drei Monate gewartet werden, bevor eine Reise gemacht wird, und auch das nur, wenn die körperliche Leistungsfähigkeit nicht wesentlich eingeschränkt ist.

Eine Reise-Checkliste gibt bei der Herzstiftunges auf: www.herzstiftung.de/sicher-reisen

[16.02.2017, 01:18:50]
Reinhard Naar 
Arztbrief auf Englisch
Dem Herrn Kollegen Künzel möchte ich recht geben. Der Arzt ist Arzt und kein Übersetzer. Übersetzt er fehlerhaft, trägt er das forensische Risiko. Warum sollten die Kosten einer professionellen Übersetzung nicht zu den Reisekosten gehören? Was soll das mit einem "deutsch-nationalen Tonfall" zu tun haben, wenn man sich weigert, (unbezahlte?) fachfremde Zusatzaufgaben zu übernehmen?
Den Hinweis auf den mehrsprachigen Internationalen Impf-Ausweis halte ich für deplaziert, eben weil er mehrsprachig ist und mit Kenntnis der eigenen Muttersprache problemlos ausgefüllt werden kann.
Mf + kG, Dr. med. Reinhard Naar
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[15.02.2017, 16:35:40]
Thomas Georg Schätzler 
Nichts für ungut, @ Kollege Robert Künzel,
aber mit unangemessener Kritik an: "Es ist sinnvoll, wenn chronisch kranke Patienten einen aktuellen Arztbrief mit Diagnosen und Medikation bei sich haben. Eine Medikamentenliste wird mittlerweile allen Patienten von der Hausarztpraxis ausgehändigt. Viele Ärzte sind zudem bereit, dem Patienten einen Arztbrief in englischer Sprache mit auf die Reise zu geben. Bisweilen ist das auch bei der Einreise in ein Land mit Zollkontrolle hilfreich" in einem unangebracht deutsch-nationalen Tonfall zu reagieren, ist unkollegial.

Zu Recht hat Professor Dr. med. Markus Flesch darauf hingewiesen: Wenn es nicht um eine Reise nach Bad Kleinkirchheim/A geht, sondern um USA-, ASIEN-, AFRIKA-, SÜDAMERIKA-, AUSTRALIEN- und NAHOST-Reisen, sind englischsprachige und -verständliche medizinische Unterlagen bei "Herzkranken auf Reisen" durchaus hilfreich. Der Internationale Impf-Ausweis ist ja auch mehrsprachig, oder wollen Sie ebenfalls daran Anstoß nehmen?

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund  zum Beitrag »
[15.02.2017, 12:35:26]
Robert Künzel 
Einen Arztbrief auf Englisch ???
Verehrter Herr Kollege, nichts für ungut. Das mag in Ihrer professoralen Privatordination möglich und auch usus sein, für solche Luxusmedizin dürfte in der regulären Kassensprechstunde wohl kaum der rechte Ort sein.
Die Amts- und Verkehrssprache hier in Deutschland ist immer noch deutsch, für Übersetzungen mag sich der Patient ans nächstgelegene Übersetzungsbüro wenden. Die Zollformalitäten sollte jeder Reisende im eigenen Interesse bei der jeweiligen diplomatischen Vertretung des Urlaubslandes in Deutschland erfragen. Oder lassen Sie da auch noch Ihre Vorzimmerdame herumtelefonieren ? Na gut, es mag sein daß man Ihnen solche Extradienstleistungen adäquat honoriert, mit dem Schüren solch exquisiter Anspruchshaltung beim durchschnittlichen Reisenden ist m.E. jedoch niemandem gedient. zum Beitrag »

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