Ärzte Zeitung online, 07.07.2017
 

Entscheidungshilfen

Wie lang antikoagulieren bei TVT?

Reichen drei bis sechs Monate oder muss länger antikoaguliert werden? Die S2-Leitlinie bietet Entscheidungshilfen für die Antikoagulation nach tiefer Venenthrombose.

Von Beate Schumacher

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Befund bei venöser Thrombose im rechten Bein; das Bein ist deutlich geschwollen und verfärbt.

© Thrombose-Initiative e.V.

Die therapeutische Antikoagulation muss sofort nach der Diagnose einer tiefen Venenthrombose (TVT) beginnen. Dafür können laut der S2-Leitlinie von 2015 auch direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) eingesetzt werden. Die Initialtherapie dauert je nach Zulassung des verwendeten Antithrombotikums zwischen 7 und 21 Tage. Bei Gebrauch von Dabigatran oder Edoxaban muss zunächst fünf Tage lang mit einem niedermolekularen Heparin (NMH), unfraktioniertem Heparin (UFH) oder Fondaparinux behandelt werden. Rivaroxaban und Apixaban können von Anfang an eingesetzt werden, für die Erhaltungstherapie muss die Dosis dann reduziert werden.

Rezidivrisiko entscheidend

Mit einer Erhaltungstherapie von drei bis sechs Monaten ist die akute TVT in der Regel ausreichend behandelt. Danach muss unter Abwägung von Rezidiv- und Blutungsrisiko entschieden werden, ob eine Verlängerung der Therapie angezeigt ist. Für diese teilweise schwierige Entscheidung bietet die Leitlinie einige Kriterien, die eher für oder gegen eine Fortsetzung sprechen.

Von einem geringen Rezidivrisiko geht man aus bei Patienten, deren Thrombose einen klar identifizierbaren und vorübergehenden Triggerfaktor wie eine Operation oder eine akute internistische Erkrankung hatte; sie werden in der Regel nicht mehr als drei bis sechs Monate mit Antikoagulanzien behandelt. Dagegen sind fortbestehende Risikofaktoren und eine unklare Genese Gründe für eine verlängerte Erhaltungstherapie.

Das Rezidivrisiko hängt auch von der Lokalisation der Erstthrombose und dem Geschlecht des Patienten ab. In einer prospektiven Studie hatten Patienten mit symptomatischer Lungenembolie oder proximaler TVT eine Rezidivrate von etwa 30 Prozent in zehn Jahren; von den Patienten mit distaler TVT erlitten nur rund 10 Prozent eine weitere venöse Thromboembolie (VTE). Insgesamt waren Männer doppelt so häufig wie Frauen von einem Rezidiv betroffen. Beides wird in der Leitlinie berücksichtigt: Proximale Thrombosen und männliches Geschlecht sind Kriterien zugunsten einer verlängerten Therapie.

Verlängerung bei Thrombophilie

Als Pro-Argument zählen außerdem schwere Thrombophilien wie ein Antiphospholipid-Syndrom – nicht jedoch heterozygote Faktor-V- oder Prothrombinmutationen. Die beiden letztgenannten Thrombophilien hatten auch in einer Schweizer Studie bei älteren VTE-Patienten keinen Einfluss auf die Häufigkeit von Rezidiven, die Studienautoren raten explizit von entsprechenden Tests in dieser Patientengruppe ab (Am J Med 2017, online 9. Juni).

Erhöhte D-Dimere gelten zwar als Indikator für den Nutzen einer verlängerten Therapie. Laut einer weiteren Studie aus der Schweiz sind normale D-Dimer-Werte aber kein Beleg für ein geringes Rezidivrisiko und alleine nicht ausreichend, um die Therapie zu beenden (Am J Med 2017, online 15. Mai).

Bei der Entscheidung über die Fortführung der Antikoagulation sollte laut Leitlinie auch die Patientenpräferenz berücksichtigt werden. Im Fall einer Rezidivthrombose gilt, vor allem bei ausgedehntem Befund, proximaler Lokalisation und fehlendem Trigger, eine Langzeitantikoagulation als gerechtfertigt.

Für die prolongierte Erhaltungstherapie ist Apixaban in einer niedrigeren Prophylaxe-Dosierung zugelassen. Rivaroxaban wurde kürzlich ebenfalls in einer reduzierten Dosis getestet (N Engl J Med 2017; 376: 1211–1222). Diese scheint ebenfalls ausreichend zu sein, um während der verlängerten Erhaltungstherapie Rezidive zu verhindern.

Abrechnungs-Tipp

Dokumentation des Beinumfangs ist wichtig

Hauptindikationen zum Einsatz der Kompressionstherapie sind die fortgeschrittene Varikose, die Varikose in der Schwangerschaft, das Ulcus cruris venosum und das Lymphödem. Weiterhin ist die Kompressionstherapie nach Sklerosierungstherapie der Varikose, nach endoluminaler und auch operativer Therapie der Varikose anzuwenden. Für die Abrechnung stehen im EBM gleich drei Gebührenordnungspositionen (GOP) zur Verfügung: GOP 02350, 02312 und 02313. Leistungsinhalt und Ausschlussregelungen dieser drei GOP schränken deren Abrechnung im Rahmen der Kompressionstherapie jedoch ein.

Die GOP 02312 ist auf die Behandlung eines oder mehrerer chronisch venöser Ulcera cruris beschränkt und beinhaltet den entstauenden phlebologischen Funktionsverband. Die alleinige Diagnose quot;Thrombosequot; schließt die Berechnung dieser GOP aus. Die Berechnung der GOP 02350 ist nur für den fixierenden Verband mit Einschluss mindestens eines großen Gelenkes unter Verwendung unelastischer, individuell anmodellierbarer, nicht weiter verwendbarer Materialien möglich. Somit bleibt die GOP 02313 als Kompressionstherapie bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim postthrombotischen Syndrom, bei oberflächlichen und tiefen Beinvenenthrombosen und/oder beim Lymphödem berechnungsfähig. Beachten Sie jedoch, dass die Dokumentation des Beinumfangs an mindestens drei Messpunkten zu Beginn der Behandlung und danach alle vier Wochen gefordert ist. (pes)

Weitere Beiträge zur Serie:
"Sommerakademie - Gewusst wie"

HIV

Rheuma

Kardiologie

Schlaganfall und Thrombosen

Schmerzen

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Reisemedizin

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COPD

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