Ärzte Zeitung online, 23.12.2011

Doppelte RAS-Blockade für viele keine Option

Über den vorzeitigen Abbruch der ALTITUDE-Studie mit dem Reninhemmer Aliskiren und Auswirkungen für die Praxis sprach die "Ärzte Zeitung" mit Professor Jan Galle, Direktor der Klinik für Nephrologie und Dialyseverfahren am Klinikum Lüdenscheid und Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie.

Doppelte RAS-Blockade - für das Gros der Patienten keine Option

DGfN-Sprecher Galle: Prävention bei ONTARGET nicht gelungen

© privat

ÄrzteZeitung: Der vorzeitige Abbruch der ALTITUDE-Studie weckt Erinnerungen an den Ausgang der ONTARGET-Studie, in der die doppelte RAS-Blockade mit ACE-Hemmer plus Sartan auch keinen Zusatznutzen, aber eine signifikante Zunahme von unerwünschten Effekten gebracht hat ...

Professor Jan Galle: Bislang sind die Informationen über die aufgetretenen unerwünschten Ereignisse noch sehr spärlich. Wir wissen nur, dass es zu einer Zunahme von Hypotensionen, Hyperkaliämien, Nierenversagen und nicht tödlichen Schlaganfällen gekommen ist.

Sie haben recht: Meine erste Reaktion war auch, dass das Geschehen an die ONTARGET-Studie erinnert hat. ONTARGET war der Versuch, bei allgemeinen Hochrisikopatienten, darunter auch Diabetiker und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, mit einer Kombination aus Telmisartan und Ramipril die kardiovaskuläre Prävention zu optimieren.

Das gelang nicht. Im Gegenteil: Es kam, abgesehen vom Schlaganfall, zu einer Zunahme der gleichen Ereignisse wie in ALTITUDE.

Aus meiner Sicht sind die ALTITUDE-Patienten etwas kränker, sie haben eine stärker eingeschränkte Nierenfunktion und ausgeprägtere Proteinurien. Die Fragestellung war aber die gleiche: Kann man, wenn man einen weiteren Hemmer des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) dazu gibt, Vorteile erreichen. Auch ALTITUDE enttäuscht in dieser Hinsicht.

Das wirft natürlich die Frage nach den Gründen auf. Ist der Wirkstoff Alikiren das Problem oder ist es die doppelte RAS-Blockade. Noch wissen wir es nicht genau, aber meine Vermutung ist: Es liegt nicht an Aliskiren, sondern an der doppelten RAS-Blockade.

Bestärkt sehe ich mich in dieser Einschätzung durch die Ergebnisse aus ONTARGET, aber auch aus anderen vorangegangenen Studien zur doppelten RAS-Blockade etwa in der Postinfarktphase.

Auch die Ergebnisse bei Herzinsuffizienz waren nicht eindeutig positiv. Wenn man die Studienlage insgesamt beurteilt, kommt man zu dem Schluss: Die doppelte RAS-Blockade ist für das Gros der Patienten keine Option.

Ärzte Zeitung: Lässt sich auf Basis von ALTITUDE überhaupt klären, ob es an der doppelten RAS-Blockade gelegen hat? Schließlich haben ja praktisch alle Patienten Aliskiren zusätzlich zum ACE-Hemmer oder Sartan erhalten.

Galle: Nein, ich denke, das wird sich mit dieser Studie allein nicht klären lassen. Was der Hersteller Novartis tun sollte und auch tun wird, ist, alle übrigen Daten aus den diversen Studien mit Aliskiren auf einen Zusammenhang mit den jetzt in ALTITUDE aufgetretenen Ereignissen zu prüfen.

Ärzte Zeitung: Sehen Sie Implikationen für die Therapie mit Aliskiren in der täglichen Praxis?

Galle: Man sollte künftig Patienten nicht mehr von vorneherein auf eine Kombination aus Aliskiren plus einen anderen Hemmer des RAS setzen. Es mag Ausnahmen von dieser Regel geben, etwa bei solchen Patienten, bei denen nur mit dieser Kombination eine Blutdruckkontrolle zu erzielen ist oder die eine massive Proteinurie haben.

Das sind jedoch Einzelentscheidungen bei wenigen Patienten. Aber das Gros der Patiernten profitiert nicht von der Kombination aus ACE-Hemmer plus Sartan - siehe ONTARGET - oder der Kombination Aliskiren plus ACE-Hemmer oder Sartan - siehe ALTITUDE.

Wenn ich jetzt einen Patienten habe, der zum Beispiel auf Ramipril plus Aliskiren eingestellt ist, muss ich mich fragen: Welche Substanz nehme ich heraus. Hier spricht die bessere Studienlage für die Beibehaltung von Ramipril. Ich denke aber, dass Aliskiren als effektiver Blutdrucksenker einen Stellenwert hat, nicht zuletzt aufgrund der langen Halbwertzeit und seiner guten Verträglichkeit.

Die Patienten, die jetzt unter Aliskiren ohne einen weiteren RAS-Blocker als Kombinationspartner gut eingestellt sind, werde ich nicht umstellen. Da sehe ich auch kein Sicherheitsrisiko. Aber die doppelte RAS-Blockade kommt für mich nur noch dann infrage, wenn ich keine andere Alternative für eine Senkung des Blutdrucks mehr sehe.

Ärzte Zeitung: Zuvor viele kleine positive Studien, jetzt eine große enttäuschende Studie. Sehen Sie darin eine "Lehre" für die Entwicklung neuer Medikamente?

Galle: Die Lehre, die ich sehe, gilt nicht nur für Aliskiren, sondern ganz allgemein. Es bestätigt sich immer wieder, dass wir mit Surrogatparametern bestenfalls eine Hypothese begründen können, aber keine klaren Handlungsempfehlungen für die Praxis entwickeln können.

Wir brauchen große randomisierte kontrollierte Studien, denn nur sie können uns verraten, ob klinische Vorteile einer neuen Therapie vorhanden sind oder nicht.

Das Interview führte Peter Overbeck

Lesen Sie dazu auch:
Große Studie mit Aliskiren gestoppt

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