Ärzte Zeitung, 13.07.2007

Sommerakademie 2007

Viele Koronar-Patienten haben zu hohe LDL-Werte

Patienten mit hohem Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall benötigen eine konsequente Lipidtherapie

Zu viel Cholesterin im Blut - das ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für Herzinfarkt und Schlaganfall. Mit einer konsequenten Lipidtherapie lassen sich bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko etwa ein Drittel der Infarkte vermeiden. Immer noch zu häufig beginnt die Therapie aber erst, wenn schon Gefäßschäden oder gar ein Infarkt eingetreten sind.

So schätzt Professor Achim Weizel von der Lipid-Liga, dass nur 20 bis 30 Prozent der Infarkt-Patienten vor dem Infarkt eine adäquate Lipidtherapie erhalten. Dabei ist bei einem viel größeren Teil der Infarkt-Patienten das hohe kardiovaskuläres Risiko schon vor dem Ereignis bekannt. Hinweise darauf liefern Daten eines Registers mit fast 17 000 Patienten, die in Deutschland mit akutem Koronarsyndrom in die Klinik kamen.

Patienten mit hohem Koronarrisiko profitieren von einer Lipidtherapie - So berechnen Sie das Risiko
Legen Sie für jeden Risikofaktor die Punktzahl fest und addieren Sie dann alle Punkte
Alter
Punkte
LDL-
CHolesterin
Punkte
35 – 39 Jahre
0
< 100 mg/dl
0
40 – 45
6
100 – 129
5
46 – 50
11
130 – 159
10
51 – 55
16
160 – 189
14
56 – 60
21
> 189
20
61 – 65
26
 
 
HDL-
CHolesterin
Punkte
Triglyceride
Punkte
<35 mg/dl
11
< 100 mg/dl
0
35 – 44
8
100 – 149
2
45 – 54
5
150 – 199
3
> 54
0
> 199
4
 
Systolischer
Blutdruck
Punkte
Raucher
Punkte
< 120 mmHg
0
nein
0
120 – 139
2
ja
8
140 – 159
3
 
160 – 189
5
 
>189
8
 
 
Diabetes
Punkte
Herzinfarkt
in der Familie
Punkte
nein
0
nein
0
ja
6
ja
4
Quelle: Assmann, Cullen, Schulte, Circulation 105, 2002, 310
Grafik: ÄRZTE ZEITUNG
Aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich das prozentuale Risiko für Koronarereignisse
Punkt-
zahl
<20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Zehn-
Jahres-
risiko in Prozent
1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,6 1,7 1,8 1,9 2,3 2,4 2,8 2,9 3,3
Punkte 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Risiko
3,5 4,0 4,2 4,8 5,1 5,7 6,1 7,0 7,4 8,0 8,8 10,2 10,5 10,7
Punkte 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 >60  
Risiko 12,8 13,2 15,5 16,8 17,5 19,6 21,7 22,2 23,8 25,1 28,0 29,4 30,0  
Wer ein Risiko von 20 Prozent und mehr hat, in den nächsten zehn Jahren ein Koronar-Ereignis zu bekommen, der sollte einen LDL-Wert von unter 100 mg/dl erreichen - noch besser von unter 70 mg/dl.

Dabei hatte jeder Zweite schon vor dem Ereignis ein hohes kardiovaskuläres Risiko, etwa durch eine KHK, einen Diabetes oder eine pAVK. Von diesen hatten zuvor aber nur ein Viertel Lipidsenker erhalten. Und aus einer Analyse der Daten von über 51 000 Diabetikern aus Hausarztpraxen geht hervor, dass nur ein Drittel Lipidsenker bekamen, obwohl 85 Prozent über dem LDL-Zielwert von 100 mg/ dl lagen. Wie hoch der LDL-Zielwert sein sollte, hängt vom kardiovaskulären Risiko ab. Dieses lässt sich über Tabellen, etwa mithilfe des PROCAM-Scores, einfach bestimmen.

  • Ein geringes Risiko liegt vor, wenn die Zehnjahres-Wahrscheinlichkeit für ein Koronar-Ereignis unter zehn Prozent liegt. Dann sollte der LDL-Wert nach Empfehlungen der Lipid-Liga nicht über 160 mg/dl (4,1 mmol/ l) liegen.
  • Ein moderates Risiko besteht dann, wenn die Zehnjahres-Wahrscheinlichkeit für ein kardiovaskuläres Ereignis zwischen 10 und 20 Prozent liegt. Bei solchen Patienten sollte der LDL-Wert unterhalb von 130 mg/dl (3,4 mmol/l) liegen. In US-Leitlinien wird für diese Risikogruppe auch die Option angeboten, den LDL-Wert auf unter 100 mg/dl zu senken.
  • Ein hohes Risiko haben Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit über 20 Prozent liegt, in den nächsten zehn Jahren ein Koronar-Ereignis zu bekommen. Dazu zählen nicht nur KHK- und Infarktpatienten, sondern auch Diabetiker sowie Hypertoniker, die außer ihrem Bluthochdruck mindestens zwei bis drei weitere Risikofaktoren wie Rauchen oder frühe Herzinfarkte in der Familie haben. Dann sollte der LDL-Wert 100 mg/dl (2,6 mmol/l) unterschreiten. In US-Leitlinien wird die Option angeboten, den LDL-Wert sogar unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) zu senken.

Bei geringem kardiovaskulärem Risiko lässt sich der Zielwert von 160 mg/dl häufig schon mit viel Bewegung und einer Ernährungsumstellung erreichen - mit mehr Ballaststoffen, weniger gesättigten und dafür mehrfach ungesättigten Fettsäuren. Sonst ist meist eine Lipidtherapie nötig. Mittel der Wahl sind Statine. Damit kann man LDL um 30 bis 50 Prozent senken. Der Cholesterin-Resorptionshemmer Ezetimib senkt den LDL-Wert um etwa 20 Prozent. Statine und Ezetimib können kombiniert werden - damit lassen sich die Zielwerte oft gut erreichen.

Auch niedrige HDL-Werte erhöhen das kardiovaskuläre Risiko. Retardierte Nikotinsäure und Fibrate erhöhen das HDL-Cholesterin. Zuviel Triglyzeride im Blut schaden ebenfalls den Gefäßen - der Wert sollte unter 150 mg/dl (1,7 mmol/l) liegen. Außer Verzicht auf Zucker und Alkohol sind retardierte Nikotinsäure, Fibrate oder hochdosierte Omega-3-Fettsäuren Mittel der Wahl. (mut)

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