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Ärzte Zeitung online, 29.12.2017

Atherosklerose

Ist selbst "normales" LDL-Cholesterin schädlich?

Fast jeder zweite Erwachsene im mittleren Alter hat Anzeichen einer Atherosklerose, ohne dass entsprechende Risiken vorliegen. Einer Studie zufolge könnten bereits geringe Mengen an LDL-Cholesterin dafür verantwortlich zu sein. Forscher fragen sich deshalb, welche Werte eigentlich "normal" sind.

 Von Veronika Schlimpert

Ist selbst "normales" LDL-Cholesterin schädlich?

Keine offensichtlichen Risikofaktoren und trotzdem kardiovaskuläre Ereignisse? Offenbar können auch bei solchen Patienten Gefäßablagerungen durch LDL-Cholesterin vorliegen.

© freshidea / Fotolia

MÜNCHEN. 45 Jahre, kein Raucher, kein Diabetes, niedriges Cholesterin, niedriger Blutdruck – aus kardiologischer Sicht ist dieser Patient absolut kein Kandidat für einen Herzinfarkt. Trotzdem erleiden auch solche Menschen kardiovaskuläre Ereignisse. Warum ist das so?

Dieser Frage sind spanische Wissenschaftler um Dr. Leticia Fernandez-Friera nachgegangen und haben sich die Arterien von mehr als 4.000 scheinbar kardiovaskulär gesunden Erwachsenen im mittleren Alter genauer angeschaut (DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.024).

Das Ergebnis gibt zu Denken. Denn es stellt die Definition des bisher als "normal" geltenden LDL-Cholesterin-Wertes infrage.

Fast jeder zweite Mitvierziger hat Atherosklerose

Erstaunlich war, dass sich bei 49,7 % der untersuchten Personen in den Karotiden, in der infrarenalen abdominalen Aorta oder in den Becken- und Oberschenkel-Arterien eine subklinische Atherosklerose nachweisen ließ; und das, obwohl sie weder Raucher waren, noch Bluthochdruck, Diabetes oder eine Dyslipidämie hatten. Bei einem Drittel der Studienteilnehmer fanden sich Plaques oder Kalzifizierungen gleich an mehreren Stellen des Gefäßsystems.

Wenn es aber keiner der klassischen Risikofaktoren war, was war dann schuld an der Entstehung der Atherosklerose?

Klassischen Risikofaktoren fehlten

"Das LDL-Cholesterin stellte sich als stärkster unabhängiger modifizierbarer Risikofaktor heraus", berichten die Studienautoren. Bereits bei sehr niedrigen Werten in einem Bereich von 60 bis 70 mg/dl ließ sich eine Risikozunahme von 11 % feststellen im Vergleich zu Werten unterhalb dieser Schwelle. Bei einem LDL-C von 150 bis 160 mg/dl war das Risiko um 65 % erhöht. Allerdings gab es gerade mal zwei Personen, bei denen der LDL-C-Wert unterhalb von 60 mg/dl gelegen hatte.

Somit sei LDL-C sogar in Bereichen, die derzeit als normal gelten, unabhängig mit dem Auftreten und dem Ausmaß einer Atherosklerose assoziiert, machen die Autoren deutlich.

Dieser Zusammenhang blieb auch in einer Subgruppe von mehr als 700 Personen bestehen, die eigentlich die besten Voraussetzungen für gesunde Arterien vorzuweisen hatten (Blutdruck < 120/80 mmHg, Nüchternglukose < 100 mg/dl, Gesamtcholesterin < 200 mg/dl, HbA1c < 5,7%). Bei 38 % von ihnen waren trotzdem Anzeichen einer Atherosklerose zu erkennen.

Bisherige Definitionen obsolet?

Sollte der Grenzwert für ein "normales" LDL-C also noch niedriger liegen als bisher? Der Grundsatz "the lower the better" steht in der Sekundärprävention schon länger im Raum. War es früher nahezu utopisch überhaupt in die Nähe extrem niedriger LDL C-Werte zu kommen, stehen mit den PCSK9-Inhibitoren mittlerweile potente Lipidsenker zur Verfügung, die diese in ungeahnte Tiefen zu senken vermögen – mit der Konsequenz, dass das Risiko der betroffenen Patienten weiter gesenkt werden kann. Aus einer rein hypothetischen Überlegung ist somit eine reale Diskussion geworden.

Nach Ansicht der Studienautoren bekräftigt das aktuelle Ergebnis den Standpunkt, dass die anzustrebenden LDL-C-Zielwerte wahrscheinlich noch tiefer gesetzt werden sollten, als bisher empfohlen. Für vorstellbar halten sie einen Grenzwert von etwa 50 bis 60 mg/dl, wenn sich ihre Ergebnisse bestätigen lassen.

In einem Editorial fragen sich Prof. Vijay Nambi und Prof. Deepak Bhatt allerdings, was "normal" eigentlich bedeutet (DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.068). "Obwohl die Leitlinien bestimmte Werte als "abnormal" einstufen, ist eine Dichotomisierung von kontinuierlichen Variablen immer ein etwas willkürlicher Vorgang", geben sie zu bedenken.

Besser nicht von "normal" reden

Ärzten raten sie deshalb den Begriff "normal" besser zu vermeiden. Stattdessen solle man die Patienten konkret über deren aktuellen Cholesterin-, Blutdruck- und Blutglukosewerte informieren und diskutieren, welche präventiven Maßnahmen in Anbetracht der Werte und des vorliegenden Risikos möglichweise angebracht seien.

Der Schlüssel zu einer personalisierten Therapie könnte den beiden Wissenschaftlern zufolge darin liegen, für alle an der Entstehung einer Atherosklerose beteiligten Achsen – nämlich Cholesterin, Blutdruck, Glukose und mittlerweile auch Entzündungsprozesse – herauszufinden, wie tief man jeweils gehen sollte und wie man diese Ziel am besten erreicht, ohne damit Nebenwirkungen zu provozieren.

In der Primärprävention nicht nur Risikofaktoren bestimmen

Ihrer Ansicht nach stellen die aktuellen Studienergebnisse aber noch eine weitere Vorgehensweise in der kardiologischen Praxis infrage: die rein auf traditionelle Risikofaktoren basierende Bestimmung des individuellen kardiovaskulären Risikos.

Sie könnten sich vorstellen, die nichtinvasive kardiale Bildgebung zur Risikostratifizierung bereits in einem frühen Stadium der Primärprävention hinzuzuziehen, und die daraus gewonnenen Erkenntnisse mit denen einer Biomarker- und Genanalyse zu kombinieren. Die Effizienz eines solchen Ansatzes müsse aber erst in einer randomisierten Studie untersucht sowie das Kosten-Nutzen-Verhältnis analysiert werden.

In der aktuellen Untersuchung wurden die Arterien von insgesamt 4184 Teilnehmern der PESA-Studie (mittleres Alter: 45 Jahre) via Ultraschall untersucht sowie der Kalkscores mithilfe einer CT-Angiografie bestimmt. Als subklinische Atherosklerose galt ein CAC-Score von mindestens 1 oder wenn die Dicke der Plaques > 0,5 mm oder mehr als 50 % der umgebenden Intima-Media-Dicke betrug oder bei einer diffusen Intima-Media-Dicke von > 1,5 mm.

Neben dem LDL-C stellten sich das Alter, männliches Geschlecht und der HbA1c-Wert als weitere unabhängige Risikofaktoren heraus. Die Autoren weisen aber darauf hin, dass gerade bei dieser Population auch genetische Faktoren an der Entstehung der Atherosklerose beteiligt gewesen seien könnten.

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[02.01.2018, 15:01:40]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Lieber Herr Kollege Dr. Dr. Winfried Miller...
Ihre "Dr. Google"-Quellenangabe bezieht sich nur und ausschließlich auf die GANZIMMUN Diagnostics AG, eine m. E. sehr zweifelhafte Labor-Firma mit wirtschaftlichem Interesse an LDL 1 - 7 Subgruppenanalysen.
Wir Vertragsärztinnen und -ärzte stellen täglich die kassenärztliche Versorgung von "gesetzlich krankenversicherten Patienten" mit ihren später dann doch auftretenden Arteriosklerose-Plaques sicher. Meines Wissens gibt es weltweit keine einzige valide Studie, welche bei "Cholesterin-Risiko-Patienten", wie von Ihnen beschrieben, "in keinem Fall ein Neuauftreten einer Arteriosklerose oder ein Fortschreiten einer bestehenden Plaques-Situation" belegen kann.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

 zum Beitrag »
[02.01.2018, 11:01:58]
Dr. Dr. Winfried Miller 
LDL 1 - 7
Die Diskussion um das "schlechte" LDL verfolge ich nun schon seit vielen Jahren mit einem gewissen Schmunzeln.
Es gibt unterschiedliche LDL-Fraktionen. Nur die Fraktionen LDL 3 - 7 sind atherogen.
Wer mehr dazu wissen will und die ganze Sache entspannter beurteilen möchte:
https://www.google.de/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwjcvKbPgbnYAhVE-aQKHaEHAYEQFggnMAA&url=http%3A%2F%2Fwww.ganzimmun.de%2Flabor%2Fganzimmun-diagnostics-ag%2F%3Fget_file%3D1484&usg=AOvVaw1v7xQtSRm6nWeD-fKllNyj

Mit dieser Test-Option betreue ich meine "Cholesterin-Risiko-Patienten" seit vielen Jahren. Fachärztlicherseits durchgeführte Untersuchungen haben bisher in keinem Fall ein Neuauftreten einer Arteriosklerose oder ein Fortschreiten einer bestehenden Plaques-Situation erbracht.

Für das Gesundheitssystem könnte viel Geld gespart werden, wenn nicht jeder Patient mit einem LDL-C-Wert über 150 ein Statin bekommen würde. zum Beitrag »
[29.12.2017, 12:24:50]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Mittleres Alter, LDL im Normbereich – trotzdem Arteriosklerose? Kein Widerspruch!
"Fast jeder zweite Erwachsene im mittleren Alter hat Anzeichen einer Atherosklerose, ohne dass entsprechende Risiken vorliegen" schreibt die hochgeschätzte Ärzte Zeitungs (ÄZ) Autorin Veronika Schlimpert völlig zutreffend. Denn die Gefäßalterung des Menschen beginnt mit der Geburt und endet mit dem Tod. Doch das in der ÄZ beschriebene Beispiel: "45 Jahre, kein Raucher, kein Diabetes, niedriges Cholesterin, niedriger Blutdruck – aus kardiologischer Sicht ist dieser Patient absolut kein Kandidat für einen Herzinfarkt [oder Hirninfarkt]. Trotzdem erleiden auch solche Menschen kardiovaskuläre Ereignisse" hinkt.

Was ist z.B. mit Alkoholproblemen (Dunkelziffer bis 50%), Übergewicht, Bewegungsmangel, metabolischem Syndrom, Drogen (Kokain!), Anabolika bei Männern, oraler Kontrazeption (OC) bei Frauen, idiopathischen/genetischen/epigenetischen Risiken, Homozystein, alpha-Lipoprotein usw.usf.?

Die Publikation im Journal of the American College of Cardiology Volume 70, Issue 24, December 2017 DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.024 PDF Article
"Normal LDL-Cholesterol Levels Are Associated With Subclinical Atherosclerosis in the Absence of Risk Factors"
von Leticia Fernández-Friera et al. ist ein Musterbeispiel für eine irreführende Surrogat-Parameter-Studie.

Denn die subklinische Atherosklerose als physiologischer Gefäß-Alterungsprozess führt nicht monokausal und zwangsläufig auf direktem Wege allein zu Herz- und Hirn-Infarkten.

Die LDL-Hypothese besagt doch nur, dass die Senkung des LDL-Cholesterins z. B. neben aktiver Blutdrucksenkung und Diabetes-Einstellung ein besonders praktikables Werkzeug von Vielen ist, das Risiko von ischämischen Herz-und Hirn-Infarkten primär-, sekundär- oder tertiärpräventiv zu senken.

Allen unseren deutlich unter 2 Meter großen, über 120 kg schweren Patientinnen und Patienten könnten wir genauso gut raten, auf der Stelle weit über 40 Kilogramm abzunehmen, das Rauchen und Saufen sofort einzustellen, täglich 5.000 Meter zu rennen bzw. ihr verdammtes Essen und Cola-Trinken auf mediterrane Kost umzustellen und gefälligst eigenhändig selber zuzubereiten. Innerhalb von 2 Jahren wären 90% unserer kardiologischen Kollegen arbeitslos und müssten auf Fitness- und Ernährungtrainer umschulen.

Eine vergleichbare Kurzsichtigkeit und logische Inkonsistenz bei der Interpretation von Studienergebnissen leistet sich vergleichbar die "German National Health Interview and Examination Survey 1998" [The GNHIES98] in der Diabetologie. Unter:
"Epidemiology/Health Services Research - All-cause mortality in adults with and without type 2 diabetes: findings from the national health monitoring in Germany" von Susanne Röckl et al.
http://drc.bmj.com/content/5/1/e000451
wird behauptet, dass Typ-2-Diabetiker (T2Dm) ein fast doppelt so hohes Sterberisiko haben wie Nicht-Diabetiker.

In einem nur 12-jährigen Mortalitäts-Follow-Up ["a mortality follow-up (median follow-up time 12.0 years)"] einer angeblich repräsentativen, deutschlandweiten, Bevölkerungs-Stichprobe von 6.550 Personen in der Altersgruppe von 18-79 Jahren ["nationwide sample representative of the population aged 18–79 years"] lagen die Anzahl der Todesfälle bzw. die standardisierten Mortalitätsraten als Todesfälle auf 1.000 Personenjahre ab dem 45. Lebensjahr bei:
- 408 Todesfälle bei 4.416 Personen als Mortalitätsrate von 10,05 ohne T2Dm
- 175 Todesfälle bei allen 565 Personen mit T2Dm als Mortalitätsrate von 18,29

Doch in Anbetracht der hohen Mortalität und der Mortalitätsraten bei Typ-2-Diabetes mellitus ebenso wie bei unseren lipidologisch-kardiologischen Hochrisiko-Patienten, muss es neben dem kruden Ansatz einer monolithischen Kausalität zwischen T2Dm bzw. hohem LDL und erhöhten Mortalitätsraten noch eine Fülle von weiteren, relevanten Einfluss- und Stellgrößen geben:

Fehlernährung, Alkohol- und Nikotinabusus, pAVK, COPD, Dyslipidämie, Bewegungsmangel, Übergewicht, Hypertonie, metabolisches Syndrom, Insulinmangel bei Betazellinsuffizienz, Insulinresistenz, hypertensive Herzkrankheit, KHK, hohes LDL, Arteriosklerose, Fettleber, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Myokardinfarkt u. a. können zu einem dramatischeren Krankheitsverlauf und höherer Mortalität bei T2Dm ebenso wie bei LDL-Problematik führen.

Von bio-psycho-sozialen Noxen, endogenen Auswirkungen, exogenen Umwelteinflüssen und iatrogenen, idiopathischen, metabolischen, hereditär-genetischen Determinanten oder der weiter steigenden Lebenserwartung will ich gar nicht erst anfangen.

Doch ausgerechnet klassische, komplexe Zivilisations- und Stoffwechselkrankheiten wie den Typ-2-Diabetes mellitus oder die Hyperlipidämie monokausal und monolithisch als alleinige Mortalitätsursachen auf standardisierte Mortalitätsraten, definiert als Todesfälle auf 1.000 Personenjahre, herunterbrechen zu wollen, halte ich persönlich in beiden Forschungsrichtungen für grob fahrlässig und irreführend.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund zum Beitrag »
[29.12.2017, 09:41:55]
Dr. A. Constantin Rocke 
Propaganda?
Das klingt doch arg nach Pharma-Propaganda. Wer das LDL pauschal
verurteilt ohne hier zB weiter zwischen den Subtypen und dem Grad der Oxidation zu unterscheiden, macht sich unglaubwürdig.  zum Beitrag »

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