Ärzte Zeitung, 08.06.2005

Ohne ST-Strecken-Hebung ist oft invasive Diagnostik nötig

Risikopatienten sollten innerhalb von sechs, spätestens innerhalb von 48 Stunden ins Herzkatheter-Labor / Meta-Analyse vorgestellt

WIESBADEN (grue). Bei Patienten mit pektanginösen Schmerzen für mehr als 20 Minuten und EKG-Veränderungen besteht Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS), was eine sofortige Krankenhausaufnahme erfordert. Dort beginnt unverzüglich eine komplette Infarkt-Diagnostik.

Den Leitlinien entsprechend (Z Kardiol 93, 2004, 72) wird nach stationärer Aufnahme sofort Troponin bestimmt und innerhalb von zehn Minuten ein kontinuierliches Mehrkanal-Monitoring der ST-Strecke abgeleitet.

Patienten mit persistierender ST-Strecken-Hebung oder neuem Links-Schenkel-Block brauchen eine Reperfusionstherapie, Patienten ohne ST-Strecken-Hebung eventuell eine invasive Herzkatheter-Diagnostik. Das hängt von den Risikomerkmalen dieser Patienten ab, wie Professor Christoph Bode von der Freiburger Universitätsklinik berichtet hat.

"Risikopatienten müssen innerhalb von sechs, spätestens innerhalb von 48 Stunden ins Herzkatheterlabor", sagte Bode bei einer Veranstaltung des Unternehmens MSD in Wiesbaden. Zu dieser Gruppe gehören Patienten mit erhöhtem Troponin, mit ST-Strecken-Senkung, hämodynamischer oder arrhythmischer Instabilität, refraktärer Angina oder Diabetes mellitus.

Nach diesem Algorithmus brauchen viele Patienten ohne ST-Hebung eine invasive Diagnostik. "Das sind zum Beispiel Diabetiker mit nur einer Brustschmerz-Episode", sagte Bode. Hochrisiko-Patienten erhalten zusätzlich eine erweiterte Basistherapie: Sie benötigen außer ASS, Heparin, Clopidogrel, Betablockern und Nitraten eine Infusion mit einem GP-IIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten, etwa Tirofiban (Aggrastat®).

Allerdings sei eine solche Rezeptorblockade nur in einem intergrierten Behandlungskonzept mit Revaskularisation sinnvoll, sagte Bode. Auch in den Leitlinien werde darauf hingewiesen, daß die peri-interventionelle intravenöse Glykoprotein-Rezeptorblockade das Risiko für Tod und Herzinfarkt deutlich senkt. Dabei scheinen besonders Diabetiker mit ACS von den Plättchenhemmern zu profitieren.

In einer Meta-Analyse sank die 30-Tage-Mortalität von 6,2 auf 4,6 Prozent, in Kombination mit perkutaner Koronar-Intervention (PCI) sogar von 4 auf 1,2 Prozent. Aber auch für andere Risikogruppen, so Bode, sei die invasive Strategie vorteilhaft. Demgegenüber sei konservatives Abwarten gerechtfertigt, wenn die Patienten ein niedriges Risiko haben und die Troponin-Bestimmungen wiederholt negativ ausfallen.

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