Ärzte Zeitung online, 19.10.2011

Bypass-Op hält länger am Leben

Stents sind im Trend, selbst bei schweren Koronarerkrankungen trauen sich Kardiologen den Einsatz immer häufiger zu. Doch nun zeigt eine Studie: Die konventionelle Bypass-Operation ist die bessere Therapie.

Von Peter Overbeck

Bypass-Operation senkt langfristig die Sterberate

Einsatz der Herz-Lungen-Maschine während einer Bypass-Op: Der Eingriff punktet bei der Überlebenszeit gegenüber PCI.

© HRSchulz / imago

LISSABON (ob). Die Zahl der koronaren Bypass-Operationen ist seit Jahren rückläufig, die Zahl der perkutanen Koronarinterventionen (PCI) steigt unaufhörlich. Der jüngst vorgestellte "Herzbericht 2010", nach seinem Verfasser auch "Bruckenberger-Bericht" genannt, bestätigt zum wiederholten Mal diesen Trend.

Tatsache ist: Interventionelle Kardiologen trauen sich mit ihrer schonenderen Behandlungsmethode zunehmend auch an KHK-Patienten mit Hauptstammstenosen oder koronarer Dreigefäßerkrankung heran, die bislang eine angestammte Klientel der Herzchirurgen waren.

Herzchirurgen missfällt diese Entwicklung, da aus ihrer Sicht "der Trend zur vermeintlich schonenderen PCI längerfristig gesehen für die Patienten mit erheblichen Nachteilen einhergeht".

Zu dieser in einer Pressemitteilung geäußerten Kritik sah sich vor wenigen Tagen die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) genötigt.

SYNTAX-Studie nutzt beiden Lagern

Anlass dafür gaben der DGTHG die jetzt publik gewordenen 4-Jahres-Ergebnisse der SYNTAX-Studie. Wenn es um die Legitimierung ihrer Ansprüche auf die umkämpften Indikationen geht, nutzen sowohl Herzchirurgen als auch Kardiologen diese Studie gleichermaßen gern als Berufungsinstanz.

Zur Erinnerung: In der 2004 gestarteten SYNTAX-Studie sind 1800 KHK-Patienten mit Hauptstammstenosen und/oder Dreigefäßerkrankung entweder koronarchirurgisch (Bypass) oder interventionell (PCI plus Taxus-Stent) behandelt worden.

Nach einem Jahr war die Rate für den primären Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, wiederholte Revaskularisation) mit 17,8 versus 12,4 Prozent in der PCI-Gruppe signifikant höher als in der Bypass-Gruppe. Das Ziel, die "Nicht-Unterlegenheit" der PCI nachzuweisen, war verfehlt worden.

"Die Zeit arbeitet für uns"

Den Ausschlag dafür gab, so die relativierende Betonung der Kardiologen, "nur" die deutlich höhere Rate an wiederholten Revaskularisationen. Gemessen an den "harten" Endpunkten (Tod, Schlaganfall, Herzinfarkt) gab es keinen Unterschied im Nutzen beider Methoden der Revaskularisation.

Schon damals waren sich allerdings viele Herzchirurgen einer Sache sicher: Die Zeit arbeitet für uns.

Dass sie mit dieser Prognose nicht ganz falsch lagen, sollte sich schon bald zeigen: Mit jedem weiteren Jahr der Nachbeobachtung ging die Schere zwischen beiden Behandlungsgruppen in Bezug auf die Ereignisraten immer weiter auseinander.

Op nützt vor allem bei mittlerem und hohen Risiko

Auch wurde immer klarer, dass vor allem Koronarpatienten mit mittlerem oder hohem Risiko stärker von einer Bypass-Operation profitierten als von einer PCI.

Bemessen wurde das Risiko am inzwischen geschaffenen SYNTAX-Score, der Schwere und Komplexität der angiografisch sichtbaren Koronarschädigung widerspiegelt.

Bereits nach zwei Jahren drifteten die Raten der primären Endpunktereignisse zum Nachteil der PCI auseinander (23,4 versus 16,3 Prozent), nach drei Jahren hielt dieser Trend unverändert an (28,0 versus 20,2 Prozent).

Vorteil für Op auch bei den harten Endpunkten

Der von Kardiologen gern in den Blickpunkt gerückte anfängliche Makel der Bypass-Chirurgie - die im Vergleich signifikante Zunahme von Schlaganfällen - verschwand mit zunehmender Beobachtungsdauer.

Auch wurde es für die Katheter-Spezialisten immer schwerer, auf der Gleichheit der Ergebnisse bei den "harten" Endpunkten zu beharren. Nach drei Jahren zeichnete sich auch hier ein Trend zugunsten der chirurgischen Revaskularisation ab (14,1 versus 12,0 Prozent).

Jetzt sind auf dem Kongress der europäischen Herzchirurgen in Lissabon die 4-Jahres-Ergebnisse vorgestellt worden - nicht etwa von einem Herzchirurgen, sondern vom "Papst" der europäischen Herzkatheter-und Stent-Mediziner persönlich: Professor Patrick Serruys aus Rotterdam. Er ist neben dem Leipziger Herzchirurg Professor Friedrich W. Mohr Leiter der SYNTAX-Studie.

Was Serruys zu berichten hatte, dürfte seinen chirurgischen Kollegen wesentlich mehr erfreuen als ihn selbst als Vertreter der PCI-Fraktion.

Schere öffnet sich weiter

Denn nach vier Jahren war erstmals ein signifikanter Überlebensvorteil in der Gruppe der koronarchirurgisch behandelten Patienten zu beobachten: Die Mortalitätsraten lagen zu diesem Zeitpunkt bei 8,8 Prozent und 11,7 Prozent (p= 0,048).

Für die kardiale Mortalität ergaben sich Raten von 4,3 Prozent (Bypass) und 7,6 Prozent (PCI) - auch dies ein signifikanter Unterschied (p = 0,004) zugunsten der Bypass-Op, die zudem mit einer signifikant niedrigeren Herzinfarktrate assoziiert war (3,8 versus 8,3 Prozent).

Die Schere bei den "harten" Endpunkten hatte sich erneut weiter geöffnet (18,0 versus 14,6 Prozent), wobei die Signifikanz (noch) verfehlt wurde (p = 0,07). Die Gesamtrate aller primären Endpunktereignisse lag nach vier Jahren bei 23,6 Prozent (Bypass) und 33,5 Prozent (PCI).

Entscheidung für Stents zu häufig

"Mit jedem Untersuchungsjahr wird deutlicher, dass in Deutschland zu häufig die Entscheidung für eine Stent-Implantation statt für die Bypass-Operation getroffen wird", kommentierte SYNTAX-Leiter und DGTHG-Präsident Professor Friedrich W. Mohr in der DGTHG-Pressemitteilung die neuen Langzeit-Daten der Studie.

Interventionelle Kardiologen werden aber durch SYNTAX wohl nicht fürchten müssen, zur Untätigkeit verdammt zu sein. Zumindest für Patienten mit relativ niedrigem Risiko (SYNTAX-Score: 0 - 22) weisen auch die neuen SYNTAX-Daten die PCI als eine der Bypass-Op gleichwertige Methode aus.

Patienten mit komplexerer Koronaranatomie und einem dementsprechend mittleren bis hohen Risiko profitieren hingegen wesentlich stärker von einer Bypass-Op.

[19.10.2011, 17:19:10]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Head-toHead nur 2,9 % Unterschied mit knapp 5 % Irrtumswahrscheinlichkeit?
So einfach ist die Interpretation der SYNTAX-Studie nicht, mit der die Professoren P. Serruys/Rotterdam und F. W. Mohr/Leipzig untermauern wollen, dass komplexere, schwerere koronare Mehrgefäßerkrankungen eher mit komplexer Kardiochirurgie als mit mehrfacher PCI-Stentung therapiert werden sollten. Denn

1. wurden in der PCI-Vergleichsgruppe nur Drug-Eluting Taxus-Stents (DES) der Firma Boston Scientific verwendet.

2. lagen die Überlebensraten nach 4 Jahren bei 89,3 Prozent (PCI-DES) vs. 91,2 Prozent (Bypass-OP). Bare-Metal-Stents (BMS) wurden nicht geprüft.

3. bei einem Signifikanzniveau von p= 0,048 beträgt die Irrtumswahrscheinlichkeit immerhin fast 5 Prozent.

4. wenn die interventionsassoziierten Mortalitätsunterschiede in Absolutangaben nur 2,9 Prozent betragen, ist diese Risikoreduktion für allgemeinverbindliche Aussagen oder gar Leitlinienarchitektur wenig tragfähig.

Bei niedrigem Risikoscore sind PCI-DES und Bypass-Chirugie nach 4 Jahren gleichwertig. Das Problem bleibt: Wo liegt der individuelle, symptom- und befundadaptierte Schwellenwert, bei dem wir unseren Patienten/-innen eher zur Koronarchirurgie raten sollten?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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