Häufige Mangeldurchblutung schützt Herz vor Infarkt

AARHUS. KHK-Patienten, die schon öfter Ischämie-Episoden erlebt haben, überstehen einen akuten Myokardinfarkt meist besser als Patienten, die der Infarkt "wie aus heiterem Himmel" trifft.

Wiederholte kurze Myokardischämien, gefolgt von Reperfusion, scheinen demnach eine gewisse kardioprotektive Wirkung zu haben. Experten bezeichnen dieses Phänomen als "ischämische Präkonditionierung" des Herzens.

Inzwischen weiß man, dass sich kardioprotektive Effekte auch dann einstellen, wenn sich die Mangeldurchblutung nicht im Herzmuskel selbst, sondern in herzfernen Organen oder Körperregionen abgespielt hat.

Experten reden in diesem Fall von "herzferner ischämischer Präkonditionierung" (remote ischemic preconditioning).

Ischämie per Blutdruckmanschette

Dänische Forscher um Dr. Hans Erik B¢tker aus Aarhus haben das Konzept der "ischämischen Fernkonditionierung" in einer 2010 im Fachblatt "The Lancet" publizierten randomisierten kontrollierten Studie bei 333 Patienten mit Verdacht auf akuten Myokardinfarkt getestet.

Bereits auf dem Transport in die Klinik, wo eine perkutane Koronarintervention vorgenommen werden sollte, wurde bei der Hälfte der Teilnehmer die "Konditionierung" in Angriff genommen: In vier Zyklen drosselten die Ärzte je fünf Minuten lang mit einer aufgeblasenen Manschette die Blutzufuhr am Arm, gefolgt jeweils von fünfminütiger Reperfusion. Bei der Ankunft in der Klinik wurden 82 Patienten, welche die Einschlusskriterien nicht erfüllten, von der Analyse ausgeschlossen.

Primär ging es darum, die durch abrupte Reperfusion nach interventioneller Wiedereröffnung der Infarktarterie bewirkte Myokardschädigung zu begrenzen.

Die Studie verlief erfolgreich: Bei Patienten mit "ischämischer Fernkonditionierung" war nach 30 Tagen signifikant weniger Herzgewebe abgestorben als bei Kontrollpatienten.

Welche Auswirkungen hat das auf die Langzeitprognose? Dieser Frage sind B¢tker und seine Kollegen in einer Verlängerung ihrer Studie nachgegangen (Eur Heart J 2013, online am 12. September 2013).

Anhand von Daten aus dänischen Registern haben sie das weitere Schicksal aller 251 bei der Per-Protokoll-Analyse berücksichtigten Studienpatienten nachverfolgt. Die Beobachtungsdauer betrug maximal knapp fünf Jahre (im Median 3,8 Jahre).

Primärer Endpunkt der Folgestudie war die Inzidenz von schwerwiegenden kardialen und zerebrovaskulären Ereignissen.

Ergebnis: In der Interventionsgruppe waren 17 Patienten (13,5 Prozent) von einem solchen Ereignis betroffen, im Vergleich zu 32 Patienten (25,6 Prozent) in der Kontrollgruppe. Dieser Unterschied entspricht einer relativen Risikoreduktion um 51 Prozent und ist signifikant (p = 0,018).

Signifikant weniger Todesfälle

Den Ausschlag dafür gab vor allem der Unterschied bei der Gesamtmortalität, mit fünf Todesfällen (4,0 Prozent) in der Interventionsgruppe und zwölf Todesfällen (12,0 Prozent) in der Kontrollgruppe (p = 0,027).

Eine Abnahme war sowohl bei der kardial als auch nicht kardial bedingten Mortalität zu verzeichnen. Blieben nicht kardial verursachte Todesfälle bei der Analyse außen vor, war der Unterschied beim primären Endpunkt nicht mehr signifikant (p = 0,075).

Diese Ergebnisse stimmen mit denen einer Studie überein, die eine Forschergruppe am Universitätsklinikum Essen um Professor Gerd Heusch jüngst im Fachblatt "The Lancet" veröffentlicht hat (Lancet 2013; 382: 597).

Darin ist untersucht worden, ob das Konzept der herzfernen Präkonditionierung auch im Kontext der koronaren Bypass-Operation von kardioprotektivem Nutzen ist. In die Studie waren zwischen 2008 und 2012 insgesamt 329 für eine elektive Bypass-Operation vorgesehene KHK-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung aufgenommen worden.

Wird nicht nur das Herz geschützt?

Die Bilanz der klinischen Ereignisse nach rund 1,5 Jahren ergab auch in dieser Studie eine signifikant niedrigere Mortalität nach Präkonditionierung (3 versus 11 Todesfälle, p = 0,046).

Die Gesamtzahl aller schwerwiegenden kardialen und zerebrovaskulären Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall) war am Ende ebenfalls niedriger als in der Kontrollgruppe (8 versus 23 Ereignisse, p = 0,005).

"Auffällig ist in diesen Studien, dass nicht nur die kardiovaskuläre Mortalität reduziert wurde, sondern der systemische Stimulus der herzfernen Konditionierung auch andere Organe als das Herz schützt, insbesondere auch die Niere und das Gehirn. In der dänischen Studie war auch die Mortalität an Krebs reduziert," teilte Heusch auf Anfrage von der Ärzte Zeitung/Springer Medizin mit.

Das Verfahren der herzfernen Konditionierung hat in seinen Augen "den Charme, einfach, nicht-invasiv, sicher und effektiv zu sein - nach der bisherigen Datenlage viel effektiver als die meisten Pharmaka."

Noch nicht reif für die Praxis

Noch ist es allerdings zu früh, die "Fernkonditionierung" schon heute als Routinemaßnahme in der täglichen Praxis zu empfehlen. Heusch: "Diese vielversprechenden Single-Center-Studien warten jetzt auf die Bestätigung durch bereits laufende Multi-Center Studien wie ERICCA und RIPHeart."

So sollen für die ERICCA-Studie rund 1600 KHK-Patienten gewonnen werden, die einer koronaren Bypass-Op mit oder ohne Herzklappenersatz unterzogen werden. Primärer Endpunkt ist die Rate kardialer und zerebraler Ereignisse nach zwölf Monaten. Aktuell sind bereits rund 1300 Teilnehmer aufgenommen worden.

Auch in puncto Wirkmechanismen sieht der Experte noch Klärungsbedarf. Heusch: "Die Signaltransduktion der herzfernen Konditionierung wird nur unzureichend verstanden und bedarf noch intensiver Untersuchungen: Wie gelangt das protektive Signal vom ischämischen, reperfundierten Arm zum Herzen? Über das Blut oder über Nervenfasern? Welche Signaltransduktion wird im Herzen und in anderen Organen angestoßen?