Ärzte Zeitung, 23.06.2014

Koronare Herzkrankheit

FFR-Messung: Wegweiser zur optimalen KHK-Therapie

Bei der Entscheidung, welche KHK-Therapie - Medikament, Stent oder Bypass-Op - im Einzelfall die beste ist, ist die Messung der sogenannten Fraktionellen Flussreserve (FFR) eine essenzielle Hilfe, wie neue Daten aus einem großen Register bestätigen.

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Messung der Fraktionellen Flussreserve (FFR) zur funktionellen Beurteilung von Koronarstenosen: Per Druckmessdraht wird sowohl der mittlere Aortendruck (rot) proximal der Stenose als auch der mittlere distale Druck (grün) gemessen. Daraus berechnet sich die FFR (gelb).

© St. Jude Medical

PARIS. Die Koronarangiografie liefert zwar eine gute anatomische Darstellung bestehender Koronarverengungen. Die funktionelle Relevanz von Koronarstenosen - sprich: ihre Bedeutung als Verursacher kritischer Myokardischämien - lässt sich aber auf Basis der angiografischen Darstellung oft nur ungenügend beurteilen.

Die mithilfe eines dünnen intrakoronaren Druckmessdrahts vorgenommene FFR-Messung ermöglicht es dagegen, die hämodynamische Relevanz von Koronarstenosen zu erkennen und auf dieser Grundlage differenzierte Therapieentscheidungen zu treffen.

Grenzen der visuellen Beurteilung

Dass eine FFR-gesteuerte Therapie zu besseren klinischen Ergebnissen führt als eine allein auf visueller Beurteilung der Koronarangiografie basierende Therapie, ist in Studien wiederholt gezeigt worden.

So belegen die Ergebnisse der FAME-Studie, dass eine FFR-gesteuerte KHK-Therapie klinische Ereignisse deutlich reduzierte, bei gleichzeitiger Verringerung der Zahl implantierter Stents (N Engl J Med 2009; 360:213).

Die FFR-Messung hat deshalb inzwischen, versehen mit dem höchsten Empfehlungsgrad (Klasse 1a), Eingang in die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) gefunden.

Neue Daten des POST-IT-Registers

Den hohen Stellenwert einer routinemäßigen FFR-Messung bei der Planung einer optimalen KHK-Therapie im Praxisalltag verdeutlichen aktuelle Registerdaten, die Dr. Sergio Baptista aus Amadora, Portugal, beim Kongress EuroPCR 2014 in Paris vorgestellt hat.

In das POST-IT (Portuguese Study on the Evaluation of FFR Guided Treatment of Coronary Disease) benannte prospektive Register sind an 19 Herzzentren in Portugal 918 Patienten mit stabiler KHK oder akutem Koronarsyndrom in der Vorgeschichte aufgenommen worden, die zur koronarangiografischen Abklärung kamen.

Die zuständigen Kardiologen wurden zunächst gebeten, noch vor der FFR-Messung auf Basis aller verfügbaren diagnostischen Informationen einen initialen Therapieplan zu erstellen. Sie empfahlen entweder eine alleinige medikamentöse Therapie oder eine Revaskularisation (Stent, Bypass-Op) oder meldeten zunächst Bedarf an weiteren diagnostischen Tests an.

Nach der FFR-Messung (PressureWireTM, St. Jude Medical) hatten sie dann Gelegenheit, in Kenntnis der FFR-Ergebnisse diesen Therapieplan gegebenenfalls durch eine Korrektur zu optimieren.

Therapieplan häufig korrigiert

Die Quote der de facto vorgenommenen Korrekturen ist beachtlich: Während die Ärzte bei 55,7 Prozent aller Patienten auch nach der FFR-Messung ihren ursprünglichen Therapieplan beibehielten, nahmen sie in 44,3 Prozent aller Fälle - also fast bei jedem zweiten Patienten - Änderungen an der initialen Behandlungsstrategie vor.

So hatten sie bei 361 Patienten zunächst für eine alleinige medikamentöse Therapie optiert. Nach der FFR-Messung war dagegen klar, dass davon 82 Patienten (23 Prozent) besser einer perkutanen Koronarintervention (PCI) und 16 Patienten (4 Prozent) einer koronaren Bypass-Operation zugeführt werden sollten.

Bei 202 Patienten war initial der Wunsch nach weitergehender bildgebender Diagnostik geäußert worden. Nach FFR-Messung, die in allen Fällen eine Therapieentscheidung ermöglichte, wurde dafür ärztlicherseits kein Bedarf mehr gesehen - was sich unter Kostenaspekten günstig auswirken könnte.

Bei 319 Patienten hatte man sich initial für die PCI als beste Therapie entscheiden. Auf Basis der FFR-Ergebnisse wurde diese Empfehlung bei 81 Patienten (25 Prozent) dann zugunsten einer rein medikamentösen Therapie korrigiert.

Bypass-Op blieb einigen erspart

Von den anfänglich 36 Patienten, bei denen initial eine koronare Bypass-Operation empfohlen worden war, blieben nach funktioneller Beurteilung der Koronarläsionen nur 20 (56 Prozent) übrig, bei denen an der koronarchirurgischen Revaskularisation als Therapie unverändert festgehalten wurde.

Insgesamt führte die FFR-Messung als diagnostische Zusatzmaßnahme dazu, dass sich der Anteil der Patienten, bei denen eine Revaskularisation stenosierter Koronarien mittels PCI als korrekt indiziert erachtet wurde, von zunächst 35 Prozent auf 43 Prozent erhöhte. (ob)

[23.06.2014, 08:43:53]
Dr. Uwe Wolfgang Popert 
Symptomatik ist entscheidend
Nach der COURAGE-Studie sollte eigentlich klar sein, dass die Symptomatik entscheidet, weil eine Prognoseverbesserung durch eine PCI nur bestenfalls marginal ist. Wo keine Symptome, sind auch keine Besserungen zu erwarten.
Oder gibt es inzwischen bessere Daten dazu? zum Beitrag »

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