Ärzte Zeitung online, 03.11.2017
 

Brisante Studie

Herzkatheter-Therapie bei stabiler KHK nicht wirksamer als Placebo?

Eine brisante Studie sorgt für Wirbel: Denn ihre Ergebnisse legen nahe, dass die symptomatische antianginöse Wirkung von Herzkatheter-Eingriffen bei stabiler KHK nicht viel mehr als ein Placeboeffekt sein könnte.

Von Peter Overbeck

Herzkatheter-Therapie bei stabiler KHK nicht wirksamer als Placebo?

In der aktuellen Studie ist erstmals in der Geschichte der Herzkatheter-Medizin die PCI mit einer ebenfalls invasiven Scheinintervention als Placebokontrolle verglichen worden.

© BVMed.de

DENVER. Darüber dass perkutane Koronarinterventionen (PCI) bei stabiler Koronarerkrankung – anders als bei akutem Koronarsyndrom – keine Herzinfarkte und Todesfälle verhindern, sondern "nur" die Brustschmerz-Symptome verbessern, herrscht weitgehende Einigkeit. Doch jetzt wird dieser symptomatische Nutzen durch eine neue und bislang einzigartige Studie infrage gestellt.

Ihre Besonderheit: Erstmals in der Geschichte der Herzkatheter-Medizin ist die PCI mit einer ebenfalls invasiven Scheinintervention als Placebokontrolle – hier erfolgte keine Stent-Implantation – verglichen worden.

Vergleich mit einer Scheinprozedur

Das jetzt beim Kongress TCT 2017 in Denver präsentierte Ergebnis ist brisant: Mit Blick auf die symptomatische Wirkung – gemessen an der Verbesserung der körperlichen Belastungsfähigkeit – konnte kein signifikanter Unterschied zwischen echter PCI und PCI-Simulation festgestellt werden. Das Ergebnis hat in kurzer Zeit unter anderem in den sozialen Medien einen Sturm an Reaktionen ausgelöst.

In der zeitgleich im Fachblatt "The Lancet" publizierten Studie (dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32714-9) sind an fünf Zentren in Großbritannien insgesamt 200 KHK-Patienten mit koronarer 1-Gefäß-Erkrankung (Stenosegrad > 70 %) nach Randomisierung in verblindeter Form einer PCI oder einer Placebo-Prozedur unterzogen worden. In den sechs Wochen vor dem Eingriff waren alle Patienten bei sehr intensiver und in der Praxis so nicht üblicher Betreuung auf eine optimierte antianginöse Medikation eingestellt worden.

Kein Unterschied bei der Belastungsfähigkeit

Sechs Wochen nach dem Eingriff wurde die potenzielle Wirkung im Belastungstest ermittelt. In beiden Gruppen war in Relation zum Eingangstest eine Zunahme der Belastungszeit zu verzeichnen, die nur in der PCI-Gruppe signifikant war (28,4 vs. 11,8 Sekunden). Doch bestand zwischen den Gruppen mit PCI und PCI-Simulation hinsichtlich der Zunahme der Belastungszeit kein relevanter Unterschied: Die Differenz von 16,6 Sekunden zugunsten der PCI erwies sich als nicht signifikant (p=0,200). Auf Basis einer "konservativen" Studienplanung sollte ein Unterschied um 30 Sekunden aufgedeckt werden.

Dass dies nicht gelungen ist, liegt sicher nicht daran, dass es sich nur um triviale Koronarstenosen gehandelt hat. Messungen der prozentualen Stenosefläche und der hämodynamischen Relevanz der Stenosen (FFR-Messung) ergaben vielmehr, dass anatomisch und funktionell de facto schwere Koronarverengungen vorlagen. Auch wurde nach der Intervention per FFR-Bestimmung dokumentiert, dass sich die koronare Hämodynamik deutlich verbessert hatte. Stress-Echo-Untersuchungen lieferten zudem Hinweise auf eine Abnahme von Ischämien. Auf die Symptome wirkte sich all dies gleichwohl nicht entscheidend aus.

Müssen die Leitlinien geändert werden?

Ist die PCI bei stabiler KHK damit als reine Placebo-Therapie, die in den Leitlinien bezüglich ihres Stellenwerts abgewertet werden muss, definitiv überführt? Darüber wird es in nächster Zeit mit Sicherheit eine heftige und wohl auch emotional geprägte Kontroverse geben. ORBITA-Studienleiterin Dr. Rasha Al-Lamee aus London schien die diesbezügliche Bedeutung der Studie eher herunterspielen zu wollen: Nach ihrer Einschätzung würde eine entsprechende Änderung der Leitlinien "eine unglaublich große Überreaktion" darstellen.

Andere Experten sehen das ganz anders. Dr. David Brown, St. Louis, und Dr. Rita Redberg, San Francisco, bewerten die ORBITA-Ergebnisse in einem Begleitkommentar zur Studienpublikation im "Lancet" als "tief greifend und weitreichend". Nach ihrer Einschätzung hat ORBITA "keinen Nutzen der PCI im Vergleich zur medikamentösen Therapie bei stabiler KHK gezeigt" – selbst dann nicht, wenn die Angina pectoris refraktär gegenüber Medikamenten sei. Beide Experten fordern deshalb, dass "alle kardiologischen Leitlinien geändert werden sollten" im Sinne einer Herabstufung der PCI bei stabiler KHK.

Verweis auf Limitierungen

Dagegen werden die Befürworter der Herzkatheter-Therapie Sturm laufen. Sie werden sich bemühen, die de facto vorhandenen Limitierungen der Studie in den Vordergrund zu rücken. Da ist unter anderem zu nennen, dass die ORBITA-Ergebnisse repräsentativ nur für Patienten mit relativ unkomplizierter koronarer 1-Gefäßerkrankung bei guter linksventrikulärer Funktion sind und somit keine Extrapolation auf andere KHK-Patienten erlauben.

Als Kritik ist auch zu hören, dass nach der sehr intensiven und für die Praxis untypischen Optimierung der medikamentösen Therapie in der Vorphase der PCI viele Patienten bezüglich Symptomatik und Belastungsfähigkeit so gut dastanden, dass sich weitere Verbesserungen nur schwer hätten nachweisen lassen.

Nach Ansicht der ORBITA-Autoren war es höchste Zeit für die Studie. Sie erinnern daran, dass gerade invasive Therapieverfahren einen noch stärkeren Placeboeffekt haben können als Tabletten und verweisen auf einschlägige Erfahrungen mit der transmyokardialen Laser-Revaskularisation und der renalen Denervation. Der Anteil dieses Effekts an der symptomatischen Wirkung der PCI sei nun in der ORBITA-Studie erstmals offenbar geworden. Die Studie bestätige damit einmal mehr die Notwendigkeit, auch prozedurale Therapieverfahren in placebokontrollierten Studien zu untersuchen.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Herzkatheter bei KHK: Eine kleine Studie mit großer Sprengkraft

[06.11.2017, 12:20:04]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Der vom kardiologisch erfahrenen Kollegen Peter Overbeck...
beschriebene Verweis auf die COURAGE-Studie von 2007:
"Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease" von William E. Boden et al. ist absolut zutreffend!
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa070829
N Engl J Med 2007; 356:1503-1516April 12, 2007DOI: 10.1056/NEJMoa070829

Was bedeutet nun die Original-COURAGE-Studie und die Nachfolge-Studie von 2015 "Effect of PCI on Long-Term Survival in Patients with Stable Ischemic Heart Disease" von Steven P. Sedlis et al.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1505532
for the COURAGE Trial Investigators*
N Engl J Med 2015; 373:1937-1946November 12, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1505532
für uns Hausärztinnen und Hausärzte?

1. Eine stabile koronare Herzkrankheit (KHK) ist grundsätzlich etwas anderes als eine instabile KHK mit zunehmender Angina pectoris (AP), ein akutes Koronarsyndrom (ACS), ein STEMI- oder NON-STEMI-Myokardinfarkt.
2. Stabile KHK bedeutet, medikamentöse Maßnahmen stehen in etwa gleichwertig zur perkutanen Koronarintervention (PCI) und STENT-Implantation (BMS oder DES).
3. Individuelle Risikofaktoren, Co-Morbiditäten, Ausmaß der Koronarreserve und klinische Befunde sollten die Interventionsebene bestimmen.
4. Entscheidende Lebensstiländerungen in beiden Behandlungsarmen der COURAGE-Studie mit oder ohne PCI müssen berücksichtigt werden. Denn alle Teilnehmer wurden intensiv zu Gewichtsreduktion, Zigaretten- und Alkoholkarenz bzw. mehr Bewegung angehalten.
5. Die Medikationen in b e i d e n Behandlungsarmen waren Acetylsalicylsäure (ASS) 81-325 mg tgl. oder 75 mg Clopidogrel (prä-interventionell beides); retardiertes Metoprolol, Amlodipin, Isosorbid- Mononitrat, Lisinopril oder Losarten; forcierter Einsatz von Simvastatin und/oder Ezetemibe mit LDL-Cholesterin-Ziel von 60-85 mg. Um das HDL-Cholesterin anzuheben bzw. die Triglyceride zu senken, wurden Sport, retardiertes Niacin und/oder Fibrate eingesetzt [„All patients received antiplatelet therapy with aspirin at a dose of 81 to 325 mg per day or 75 mg of clopidogrel per day, if aspirin intolerance was present. Patients undergoing PCI received aspirin and clopidogrel, in accordance with accepted treatment guidelines and established practice standards. Medical anti-ischemic therapy in both groups included long-acting metoprolol, amlodipine, and isosorbide mononitrate, alone or in combination, along with either lisinopril or losartan as standard secondary prevention. All patients received aggressive therapy to lower low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels (simvastatin alone or in combination with ezetimibe) with a target level of 60 to 85 mg per deciliter (1.55 to 2.20 mmol per liter). After the LDL cholesterol target was achieved, an attempt was made to raise the level of high-density lipoprotein (HDL) cholesterol to a level above 40 mg per deciliter (1.03 mmol per liter) and lower triglyceride to a level below 150 mg per deciliter (1.69 mmol per liter) with exercise, extended-release niacin, or fibrates, alone or in combination.”].
6. Bei den Schlussfolgerungen der COURAGE-Autoren wurde die fehlende Wirkung der PCI als add-on-Behandlung im Gegensatz zu einer gleichermaßen optimierten Standard-Therapie in b e i d e n Vergleichsgruppen unterstrichen. An Hand der o. g. Zielwerte wird klar, dass das Behandlungsregime mit Kombination optimierter medikamentöser u n d Lebensstil-verändernder Interventionen bei stabiler KHK keineswegs auf alle betroffenen Patienten übertragbar ist ["Conclusions - As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy."]. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa070829

Interventionelle Kardiologen verlieren manchmal eher die "Contenance" und zeigen bei stabiler Koronarer Herzkrankheit (KHK) zu viel Courage, eine perkutane Koronarintervention (PCI) durchzuführen bzw. zu wenig Courage, darauf zu verzichten und zur konservativen, medikamentösen Therapie zu greifen. Daran sind sicher auch unsere stationären DRG-Vergütungssysteme schuld.

Aber angesichts der Langzeit-Ergebnisse der COURAGE-Studie ist und bleibt der konservative Ansatz eine durchaus ebenbürtige Option. Differenzierung ist notwendig: Instabile KHK, Akute Koronarsyndrome (ACS), STEMI- und NON-STEMI-Myokardinfarkte erfordern im Gegensatz zur stabilen KHK eine grundsätzlich andere Interventionsebene, wie zahlreiche Untersuchungen belegen. Herzinfarkt-Morbidität und -Mortalität sinken im Übrigen auch ganz erheblich durch gleichzeitige prä-, post-interventionelle und/oder medikamentöse und/oder Lebensstiländerungen.

Doch dazu fehlt es bei vielen unserer Patienten/-innen an Courage, die geforderten Lifestyle-Modifikationen auch dauerhaft umzusetzen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund  zum Beitrag »
[03.11.2017, 15:25:24]
Dr. Wolfgang Knüll 
Placebo ?
Sollte so ein Ergebnis nicht auch und gerade dazu führen, die Ursache und das Entstehen von Placeboeffekten physikalisch genauer zu untersuchen? Das wäre überfällig. Aber dafür gibt es bestimmt keine Forschungsgelder, sachon gar nicht von der Pharmaindustrie.  zum Beitrag »

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