Immer bessere Prognose nach kardiogenem Schock

BREMEN. Die wohl am meisten gefürchtete Komplikation bei Herzinfarkt ist der kardiogene Schock. In den 80er Jahren starben bis zu 78 Prozent der Betroffenen noch im Krankenhaus.

Seither hat sich im Management dieser Hochrisikopatienten einiges getan. Die Fortschritte in der Revaskularisations-Technik und Medikation haben sich offenbar ausgezahlt: Wie aktuelle Zahlen aus dem Bremer STEMI-Register zeigen, hat die 1-Jahresmortalität zwischen 2006 und 2016 stetig abgenommen: von 55 Prozent zwischen 2006 und 2009 auf 50 Prozent zwischen 2010 und 2013 und 43 Prozent zwischen 2014 und 2015. Die entsprechenden Zahlen für die intrahospitale Mortalität: 38, 40 und 33 Prozent (Clin Res Cardiol 2017; online 11. Dezember).

Daten von fast 8000 Patienten analysiert

Die Daten von insgesamt 7865 Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) haben Dr. Tina Backhaus und ihre Kollegen vom Bremer Institut für Herz- und Kreislaufforschung ausgewertet. 981 der Patienten hatten nach klinischen Kriterien einen kardiogenen Schock erlitten (systolischer Blutdruck < 90 mmHg für mindestens 30 Minuten oder Katecholaminbedarf oder Zeichen einer Endorganhypoperfusion). In der Mehrzahl handelte es sich um männliche Patienten (71 Prozent) im höheren Alter (28 Prozent über 75 Jahre alt).

Rasche Revaskularisation ist entscheidend

Der Hauptgrund für die immer besser werdenden Überlebenschancen von Patienten im infarktbedingten kardiogenen Schock ist wohl, dass das verschlossene Gefäß heute zügig revaskularisiert wird. In dem Register erfolgte in 88 Prozent der Fälle eine perkutane Koronarintervention (PCI) innerhalb von zwölf Stunden. In einer multivariaten Analyse ging eine solche frühe PCI mit einem um 50 Prozent geringeren Risiko einher, innerhalb eines Jahres zu sterben.

Ebenso war das Sterberisiko nach Anlegen eines Koronararterien-Bypass (CABG) tendenziell geringer (Odds Ratio, OR: 0,4). Allerdings wird eine CABG heute nur noch selten – im Bremer Register bei nur acht Prozent der Patienten – vorgenommen. Diese Entwicklung ist wohl damit zu erklären, dass in den ESC-Leitlinien eine sofortige Bypass-Op nur empfohlen wird, wenn die Koronaranatomie nicht für eine PCI geeignet erscheint (Klasse-IB-Empfehlung).

"Die aktuellen Daten verdeutlichen, wie entscheidend eine frühe Revaskularisation für die Prognose dieser Hochrisikopatienten ist", resümieren die Studienautoren. Diese Therapiestrategie sollte bei jedem Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock verfolgt werden, gleichgültig ob er ein hohes Risiko oder Alter hat oder wiederbelebt werden musste.

Am geringsten war die intrahospitale Sterblichkeit nach den Registerdaten, wenn die PCI nur in der "schuldigen" Stenose ("culprit lesion") erfolgte (31 Prozent), was im Einklang mit den erst kürzlich publizierten Ergebnissen der CULPRIT-SHOCK-Studie ist.

Negativ auf die Prognose der Patienten wirkten sich ein akutes Nierenversagen, Vorhofflimmern, Dreigefäßerkrankung, ein Alter über 75 Jahre und eine Anämie aus (OR für 1-Jahres-Mortalität: 3,6; 2,8; 2,5; 2,4 und 1,9)

Weiterentwicklungen in der Therapie

Sicherlich haben auch der zunehmende Einsatz medikamentenfreisetzender Stents (DES) ebenso wie Veränderungen in der Pharmakotherapie dazu beigetragen, dass sich die Prognose von Patienten mit infarktbedingten kardiogenem Schock weiter verbessert hat. So werden mittlerweile in der Mehrzahl der Fälle (77 Prozent ) die neuen P2Y12-Antagonisten Prasugrel und Ticagrelor statt Clopidogrel eingesetzt. 2016 erhielten 91 Prozent der Patienten ein DES.

Auffällig ist, dass intraaortale Ballonpumpen (IABP) seit 2013 kaum mehr genutzt werden, zwischen 2014 und 2016 war dies nur bei fünf Prozent der Patienten der Fall. Die Autoren vermuten, dass die 2012 publizierten Ergebnisse der IABP-SHOCK II-Studie zu dieser Entwicklung maßgeblich beigetragen haben. In dieser Studie hat die Anwendung dieses notfallmedizinischen Hilfsmittels keine Auswirkung auf die 30-Tage-Mortalität gehabt, weshalb die Leitlinien den Einsatz der IABP beim kardiogenen Schock heute nicht mehr empfehlen.

Weitere aktuelle Berichte aus der Kardiologie: www.springermedizin.de