Ärzte Zeitung online, 19.06.2017

Kohortenstudie

Plötzlicher Herztod durch Medikamente?

KOPENHAGEN. Viele junge Menschen, die einen unerklärbaren plötzlichen Herztod erleiden, nahmen im Vorfeld Medikamente ein. Dänische Forscher prüften, welche Substanzen das Ereignis ausgelöst haben könnten (J Am Coll Cardiol EP 2017;3:473–81).

In 58 Prozent der 1363 dokumentierten Fälle nahmen Betroffene innerhalb der 90 Tage vor dem Ereignis verschreibungspflichtige Medikamente ein (≥1), am häufigsten Analgetika (18%), Blutdrucksenker (17%) und Antibiotika (16%).

Dies muss wahrlich nicht bedeuten, dass die entsprechende Substanz mit dem Ereignis in Verbindung steht. So ließ sich in 26 Prozent der Fälle in der Autopsie eine KHK als Ursache des plötzlichen Herztodes feststellen. Bei über einem Drittel der Fälle (36 Prozent) war der Befund allerdings pathologisch unauffällig ("sudden arrhythmic death syndrome", SADS).

Auffallend häufig nahmen die von einem solchen unerklärbaren Herzstillstand betroffenen Personen im Vorfeld eine potenziell QT-Intervall-verlängernde Arznei oder eine für Brugada-Patienten proarrhythmische Substanz ein. Das Risiko, ein SADS statt einen pathophysiologisch erklärbaren Herztod zu erleiden, war dann um das Zwei- bis Dreifache erhöht (auf Alter, Geschlecht und vorhandenen Herzerkrankungen adjustierte Odds Ratio: 2,91 bzw. 2,16..

Dies lege den Verdacht nahe, dass in diesen Fällen eine Medikamenten-induzierte Arrhythmie für den plötzlichen Herztod verantwortlich sei, so die Studienautoren um Bjarke Risgaard von der Universitätsklinik in Kopenhagen. Ihrer Ansicht nach sollte man zum präventiven Zwecke deshalb ein EKG vornehmen, ehe man eine entsprechende Arznei verschreibt. Gegebenenfalls könne hier auch eine genetische Untersuchung sinnvoll sein. Denn bestimmte Genvarianten können ein medikamentös induziertes Long-QT-Syndrom begünstigen. Ein verlängertes QT-Intervall gilt als wichtiger Risikofaktor für eine lebensbedrohliche Torsades de pointes, die wiederum in Kammerflimmern übergehen und somit einen plötzlichen Herztod auslösen kann.

Somit verwundert es nicht, dass die Einnahme von Medikamenten, die eine QT-Zeit-Verlängerung begünstigen können, mit dem Auftreten eines plötzlichen Herztodes assoziiert ist. Zu solchen QT-Zeit-verlängernden Medikamenten zählen zum Beispiel Antidepressiva und Neuroleptika. Beide Substanzklassen wurden auch schon mit einem vermehrten Auftreten von Herzstillstanden außerhalb des Krankenhauses in Verbindung gebracht.

Dass beim Brugada-Syndrom kontraindizierte Medikamente wie Klasse-IC-Antiarrhythmika, Betablocker, verschiedene Psychopharmaka, Narkosemittel oder Antihistaminika mit einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen Herztod einhergehen, liegt ebenfalls auf der Hand. Diese genetisch bedingte Ionenkanalerkrankung ist durch ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod gekennzeichnet. Aus den Studienergebnissen lässt sich entnehmen, dass die Erkrankung bei vielen der aufgetretenen unerklärbaren plötzlichen Herztode zuvor offensichtlich nicht bekannt war.

Die Studienautoren fordern deshalb vermehrte Bemühungen, Hochrisikopatienten für einen plötzlichen Herztod unter den Patienten, die proarrhythmische Substanzen erhalten, früher zu identifizieren.

Bei Kindern und Jugendlichen in einem Alter unter 18 Jahren ist ein potenziell medikamentös-induzierter plötzlicher Herztod aber wohl eher vernachlässigbar. In dieser Altersgruppe war die Verschreibung eines QT-Zeit-verlängernden Medikamentes selten (3 Prozent).

Die Autoren weisen auch ausdrücklich darauf hin, dass sich aus diesen Beobachtungen keine Kausalität ableiten lässt. Ob die Medikamente also ursächlich für das Auftreten des plötzlichen Herztodes verantwortlich gemacht werden können, bleibt ungewiss.

Für ihre Analyse haben die Wissenschaftler alle zwischen 2000 und 2009 registrierten Fälle eines plötzlichen Herztodes bei Personen in einem Alter zwischen 1 und 35 Jahren aus dem dänischen Patientenregister und die Medikamentenverordnungen, die innerhalb von 90 Tagen vor dem Ereignis dokumentiert wurden, zusammengeführt und statistisch ausgewertet.(vsc)

[19.06.2017, 11:50:08]
Thomas Georg Schätzler 
Kardio-epidemiologisches Kaffeesatzlesen?

Die Publikation: "Sudden Cardiac Death - Pharmacotherapy and Proarrhythmic Drugs: A Nationwide Cohort Study in Denmark" von Bjarke Risgaard et al. http://www.electrophysiology.onlinejacc.org/content/3/5/473?sso=1&sso_redirect_count=2&access_token=
ist ohne eine Vergleichsgruppe wertlos. Denn wie viele Menschen m i t identischer Pharmakotherapie gab es im Vergleichszeitraum o h n e plötzlichen Herztod?

Wir erfahren lediglich, dass 58% der Patienten mit plötzlichem Herztod (SCD) vorher Medikamente eingenommen hatten. Dabei wird als englisches Kunstwort "brugadogenic drugs" kreiert, welches offenbar ein Brugada-Syndrom implizieren soll: Das Brugada-Syndrom ist jedoch eine sehr seltene und meist eine zwar autosomal-dominant, aber typischerweise mit unvollständiger Penetranz vererbte Krankheit des Herzens. Diagnostische Zeichen für ein Brugada-Syndrom sind typische Veränderung des EKG mit einem Rechtsschenkelblock-ähnlichen Bild, etwa einem inkompletten Rechtsschenkelblock, sowie charakteristischen Veränderungen der ST-Strecke in den Ableitungen V1-3. Vgl.
https://de.wikipedia.org/wiki/Brugada-Syndrom
Zusätzlich ist "beziehungsweise von mehr als einem Medikament mit QT-Zeit-Verlängerung" die Rede? Diese werden allerding auch häufig o h n e plötzlichen Herztod eingenommen.

["Conclusions Pharmacotherapy was identified in 58% of the SCD [sudden cardiac death] cases. After multivariable adjustment, there was a 2- and 3-fold increased risk of SADS compared with explained SCD in patients receiving brugadogenic drugs or >1 QT-prolonging drug, respectively. Identification of high-risk patients is warranted to lower the burden of SCD"].

Zusammenfassend ist diese Veröffentlichung für unseren klinisch-praktischen Alltag wirklich nicht als "Hand-Out" geeignet, sondern kardio-epidemiologisches Kaffeesatzlesen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund




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