Ärzte Zeitung, 17.11.2016
 

Claudicatio

Besser Op statt Medikamente?

PAVK-Patienten mit Claudicatio intermittens haben offenbar weniger Symptome und eine höhere Lebensqualität, wenn statt rein konservativer Therapie eine Gefäßrekonstruktion vorgenommen wird.

SEATTLE. Endovaskuläre und chirurgische Gefäßrekonstruktionen werden in der deutschen PAVK-Leitlinie dann als Option für Claudicatio-Patienten genannt, "wenn konservative Maßnahmen nicht zum Erfolg führen und der Leidensdruck des Patienten es verlangt". Die engere Indikationsstellung als bei der kritischen Extremitätenischämie wird unter anderem damit begründet, dass die Ergebnisse "im Langzeitverlauf nicht besser sind als bei rein konservativer Therapie". Dem widersprechen die Resultate einer Kohortenstudie aus den USA (JAMA Surg 2016, online 17. August). In der prospektiven Untersuchung haben Patienten mit Claudicatio intermittens (CI) ein Jahr nach dem Gefäßeingriff eine stärkere Besserung von Funktion und Lebensqualität erfahren als Patienten, die nur Gehtraining und Medikamente bekamen. Die Autoren mahnen allerdings zur Vorsicht bei der Interpretation ihrer Beobachtungen.

Eine Schwäche der Studie ist die geringe Teilnehmerzahl: insgesamt 323 CI-Patienten, von denen nur 41 eine Gefäßoperation (14) oder Angioplastie (27) erhielten. Die Patienten mit revaskularisierenden Eingriffen hatten zudem alle eine mittelschwere oder schwere CI (Gehstrecke von maximal 183 bzw. 91 Metern), während bei den 287 Patienten der Vergleichsgruppe zu fast 40 Prozent eine leichte CI bestand (Gehstrecke 275 Meter). Die konservativ behandelten Patienten wurden zu Rauchstopp und Gehtraining beraten und bekamen Cilostazol oder Pentoxifyllin verordnet.

In der Revaskularisierungsgruppe hatten sich nach zwölf Monaten alle untersuchten Parameter signifikant gebessert: Gehstrecke, Geschwindigkeit, Treppensteigen und Schmerzen (auf einer Skala von 0 bis 100 im Walking Impairment Questionnaire, WIQ, um 19,5, 12,1, 11,4 bzw. 20,7), Lebensqualität (um 1,10 im Vascular Quality of Life Questionnaire, VascuQoL, und um 0,11 im European Quality of Life-5 Dimension Questionnaire, EQ-5D) und Symptomatik (um –0,63 im Claudication Symptom Instrument, CSI). In der medikamentös behandelten Gruppe war dagegen nur bei Geschwindigkeit und Lebensqualität eine signifikante Verbesserung festzustellen. Der Zugewinn an Lebensqualität erreichte lediglich nach Gefäßrekonstruktion ein als relevant geltendes Ausmaß.

Im Vergleich der beiden Gruppen lagen die Patienten mit Op bzw. Angioplastie durchgängig vorne; die relativen Verbesserungen betrugen: Gehstrecke 39,1 Prozent, Geschwindigkeit 15,6 Prozent, Treppensteigen 9,7 Prozent, Schmerzen 116,9 Prozent, VascuQoL 41 Prozent, EQ-5D 18 Prozent und CSI 13,5 Prozent. Bei Geschwindigkeit und Treppensteigen waren die Unterschiede nicht signifikant.

Die Autoren warnen jedoch davor, aus den Beobachtungen auf die überlegene Wirksamkeit revaskularisierender Maßnahmen bei CI zu schließen. "Die Eingriffe sind teuer, machen häufig weitere Interventionen notwendig und haben langfristig ein substanzielles Risiko für ein schlechteres Ergebnis", so die Ärzte um Emily Devine von der Universität in Seattle. Außerdem hatten nur 44 Prozent der Patienten ein Gehtraining angeboten bekommen, das zudem ohne Überwachung stattfand. "Unsere Studie zeigt, dass die übliche revaskularisierende Versorgung besser ist als die übliche medizinische Versorgung, aber sie zeigt nicht, dass eine revaskularisierende Behandlung besser ist als eine optimale medizinische Behandlung." Entsprechend zurückhaltend fällt ihr Fazit zu Gefäßeingriffen aus: "Die Ergebnisse legen nahe, dass sie bei mittelschwerer bis schwerer Claudicatio intermittens eine sinnvolle Alternative zum medikamentösen Management sind." (bs)

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