Ärzte Zeitung online, 19.08.2009

"Drip and ship" rettet Leben bei Apoplexie

Werden Patienten mit frischem Schlaganfall in ein Spezialzentrum überwiesen, profitieren sie von einer Thrombolyse schon im Krankenwagen. Denn bei einem großen Teil öffnen sich die Gefäße dann noch während des Transports.

Von Martin Wiehl

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Time ist Brain: Werden Patienten mit ischämischem Schlaganfall ins Spezialzentrum überführt, kann bereits im Krankenwagen die Lyse beginnen.

Foto: Corbis

Die rasche Therapie mit rekombinantem tissue Plasminogen Activator (rtPA) ist derzeit die einzige evidenzbasierte Option, um die Überlebenschancen nach einem frischen ischämischen Insult sowie das Langzeitergebnis nachhaltig zu verbessern. Auch wenn sich das Zeitfenster für die Thrombolyse aufgrund der ECASS-3-Studie von drei auf viereinhalb Stunden ausgedehnt hat, werden immer noch relativ wenige Patienten mit rtPA behandelt.

Bei der Suche nach den Gründen dafür stößt man darauf, dass nicht jede Notaufnahme in der Lage ist, die Thrombolyse regelkonform vorzunehmen und die Nachversorgung sicherzustellen. Einen Ansatz, den Anteil der Patienten zu erhöhen, besteht im "drip and ship", was so viel bedeutet wie "an den rtPA-Tropf hängen und in eine spezialisierte Einrichtung verlegen". Über Erfahrungen mit diesem Konzept berichteten mehrere Arbeitsgruppen auf der Jahrestagung der American Academy of Neurology (AAN) in Seattle in den USA.

  • Dr. Vincent V. Truong aus Cleveland in Ohio nannte eine Erhebung, an der 203 Menschen mit frischem Schlaganfall beteiligt waren. Alle wurden innerhalb von drei Jahren in seine Universitätsklinik aufgenommen, dabei kam mit 96 Personen fast die Hälfte aus 25 verschiedenen Krankenhäusern der Region. Dort wurde die i.v. rtPA-Infusion eingeleitet und noch während der Verlegung fortgeführt. Während der Transportzeit von im Schnitt 23 Minuten auf dem Luftweg sowie 31 Minuten auf der Straße kam es nicht häufiger zu hämorrhagischen Komplikationen als bei Patienten, die direkt in seiner Klinik lysiert wurden. Aufgrund der guten Erfahrungen hatte sich die Zahl der Patienten, die per "drip and ship" eingeliefert wurden, innerhalb von drei Jahren verdoppelt.
  • Über ähnlich positive Erfahrungen berichtete Dr. Gustavo J. Rodriguez aus Minneapolis in Minnesota. Seine Untersuchung verglich Sicherheit und Langzeitergebnisse bei 56 Patienten, die direkt im Zentrum lysiert wurden, mit Daten von 14 Patienten, bei denen die Thrombolyse unterwegs zum Zentrum eingeleitet wurde. Weder ergaben sich bei hämorrhagischen Komplikationen statistische signifikante Unterschiede, noch beim Beginn der tatsächlich eingeleiteten rtPA-Infusion oder der Sterberate.
  • Erfahrungen mit einem weiteren Instrument, die Zahl der Lysen zu steigern, sammelte eine Arbeitsgruppe um Dr. Mohamed Teleb aus Phoenix in Arizona. Die Beobachtung erfasste 240 Patienten mit frischem ischämischen Schlaganfall, die im spezialisierten Zentrum behandelt wurden. Auf der anderen Seite erhielten auch 96 Patienten aus Allgemeinkrankenhäusern durch telefonische Anweisungen aus dem Zentrum ebenso schnell eine Thrombolyse. Die durchschnittliche Zeit von Symptombeginn bis zur Thrombolyse war zwar in der Telefon-Gruppe mit 132 versus 120 Minuten etwas länger, unterschied sich aber nicht statistisch signifikant von der Gruppe der im Zentrum behandelten Personen. Auch die Behandlungsergebnisse schienen ersten Auswertungen zufolge vergleichbar zu sein. Eine telefonische Unterstützung von Einrichtungen, die noch nicht über das vollständig entwickelte Inventar einer evidenzbasierten Therapie akuter ischämischer Schlaganfälle verfügen, hielt Teleb deshalb für einen gangbaren Weg.
  • Mit einer Lyse im Krankenwagen gibt es inzwischen auch in Deutschland gute Erfahrungen. Auf dem Neurologen-Kongress in Hamburg hat Privatdozent Thomas Pfefferkorn vom Klinikum Großhadern in München Daten von 19 Patienten vorgestellt. Gelangen Apoplexie-Patienten zunächst in ein kooperierendes regionales Krankenhaus, und wird ein persistierender Basalis- oder Karotisverschluss per CT-Angiografie festgestellt, der eine intraarterielle Thrombolyse (IAT) oder eine endovaskuläre mechanische Thrombektomie erfordert, dann werden die Patienten in das Spezialzentrum nach München überführt.

    Bei 10 der 19 Patienten war durch die Thrombolyse im Krankenwagen bereits eine Rekanalisierung des verschlossenen Gefäßes erreicht worden, bei nur noch neun Patienten mussten die Thromben mechanisch entfernt werden.

    Insgesamt waren drei Monate nach dem Schlaganfall zwei Drittel der so behandelten Patienten am Leben, die meisten davon mit nur leichten bis moderaten Behinderungen.

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