Ärzte Zeitung, 16.03.2015

Schlaganfall

Vorhofflimmern bleibt oft unerkannt

Viele Patienten mit akutem Schlaganfall haben ein bis dato unentdecktes Vorhofflimmern. Es lohnt sich, gründlich danach zu suchen.

Von Peter Overbeck

Vorhofflimmern bleibt oft unerkannt

Schon in der stationären Phase wird bei nicht wenigen Schlaganfall-Patienten ein bislang unerkanntes Vorhofflimmern entdeckt.

© dpa Picture Alliance

LONDON / KANADA. Geschätzt wird, dass bei etwa jedem vierten Schlaganfall kardiale Embolien ursächlich beteiligt sind. Quelle sind häufig im Zusammenhang mit Vorhofflimmern entstandene Thromben im linken Vorhof.

Ein Schlaganfall kann der erste klinische Hinweis auf ein vorliegendes Vorhofflimmern sein.

Die Koexistenz von Schlaganfall und Vorhofflimmern impliziert ein besonders hohes Risiko für Schlaganfallrezidive. Umso wichtiger ist es, ein bislang nicht erkanntes Vorhofflimmern bei Patienten mit Schlaganfall aufzuspüren.

Denn dann besteht die Möglichkeit, durch Einleitung einer oralen Antikoagulation das Risiko für einen weiteren Schlaganfall substanziell zu senken.

Diagnostische Verfahren, mit denen Vorhofflimmern nach einem Schlaganfall detektiert werden kann, gibt es viele. Die Palette reicht vom Aufnahme-EKG in der Klinik bis zum implantierbaren Ereignisrekorder für ein kontinuierliches kardiales Monitoring.

Wie soll die Suche aussehen?

Dezidierte Empfehlungen, wie dieses diagnostische Arsenal zum Aufspüren von Vorhofflimmern nach Schlaganfall genutzt werden soll, gibt es nicht. Derzeit empfehlen die Leitlinien eine 24-Stunden-EKG-Überwachung in der Stroke Unit.

Weitergehende diagnostische Maßnahmen sind in das Ermessen des behandelnden Arztes gestellt.

Eine Arbeitsgruppe um den kanadischen Neurologen Dr. Luciano Sposato aus London (Ontario) hat sich vor diesem Hintergrund zur Aufgabe gemacht, auf Basis einer systematischen Studienanalyse zu klären, welche Suchstrategie in welcher Phase nach dem Schlaganfall wie erfolgreich bei der Detektion von Vorhofflimmern ist.

Aus der wissenschaftlichen Literatur wählten die Untersucher 50 Studien mit insgesamt 11.658 Patienten aus, die brauchbare Informationen zur Häufigkeit von neu diagnostiziertem Vorhofflimmern nach Schlaganfall oder transitorischen ischämischen Attacken (TIA) lieferten.

In diesen Studien waren acht unterschiedliche Methoden für ein kardiales Monitoring genutzt worden. Je nach diagnostischer Methode und Zeitpunkt ihres Einsatzes legten Sposato und seine Kollegen vier aufeinanderfolgende Screening-Phasen fest:

  • Phase I: Aufnahme-EKG in der Notfall-Ambulanz.
  • Phase II: wiederholte EKGs, kontinuierliche EKG-Überwachung, telemetrische Überwachung oder Holter-Monitoring in der Zeit der stationären Behandlung.
  • Phase III: Ambulantes Holter-Monitoring in der ersten Phase nach Entlassung.
  • Phase IV: zweite ambulante Phase mit Telemetrie-Monitoring bzw. Überwachung mittels externer oder implantierter Ereignisrekorder.

In jeder der vier Phasen ermittelten die Untersucher dann die diagnostische "Ausbeute" in Form der Detektionsrate für Vorhofflimmern.

Schon das initiale Ruhe-EKG bei der Aufnahme bestätigte bei 7,7 Prozent aller Patienten, deren Vorgeschichte keinen Hinweis auf Vorhofflimmern enthielt, das Vorliegen einer entsprechenden Arrhythmie.

Das anschließende Monitoring während des stationären Aufenthalts (Phase II) führte bei 5,1 Prozent der Patienten zur erstmaligen Entdeckung von Vorhofflimmern.

Nach der Entlassung wurde anhand von ambulanten Holter-EKG-Aufzeichnungen (Phase III) bei 10,7 Prozent der Patienten Vorhofflimmern neu diagnostiziert.

Detektionsrate bei fast 24 Prozent

Die größte diagnostische "Ausbeute" gab es nicht überraschend in Phase IV, in der auf neue Möglichkeiten des kontinuierlichen langfristigen Device-Monitorings zurückgegriffen wurde.

Denn dass im Fall von paroxysmalem Vorhofflimmern mit der Registrierungsdauer auch die Wahrscheinlichkeit zunimmt, Arrhythmie-Episoden zu entdecken, liegt auf der Hand.

Die kanadischen Forscher kamen bei ihrer Analyse in dieser Phase auf eine Detektionsrate von 16,9 Prozent.

Über alle vier Phasen lag die Gesamtrate an neu diagnostiziertem Vorhofflimmern nach Schlaganfall bei 23,7 Prozent. Demnach wäre etwa jeder vierte Patient nach einem Schlaganfall ein Kandidat für eine orale Antikoagulation als Rezidivprophylaxe.

Rechnet man im Übrigen noch diejenigen Patienten hinzu, die schon vor dem Schlaganfall nachweislich Vorhofflimmern hatten, kommt man auf einen Anteil von fast 40 Prozent.

Einschränkend ist allerdings zu sagen, dass speziell in der Phase IV eine sehr selektive Gruppe von Patienten - nämlich vor allen solche mit kryptogenem Schlaganfall - vertreten war.

Die Ergebnisse sind deshalb nicht unbedingt auf eine breitere Population von Apoplexie-Patienten übertragbar.

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