Ärzte Zeitung online, 16.05.2018

Interview

"Frauen haben ein erhöhtes VTE-Risiko"

Frauen erleiden statistisch häufiger einen Schlaganfall als Männer. Neben der höheren Lebenserwartung ist auch ein stärkeres Thromboembolierisiko relevant. Öfter mal den Puls fühlen, könnte helfen, bei älteren Frauen ein Vorhofflimmern aufzuspüren, erläutert die Leiterin der Ulmer Stroke Unit, Dr. Katharina Althaus.

Von Thomas Müller

"Frauen haben ein erhöhtes VTE-Risiko"

Mit dem Alter steigt die Schlaganfallinzidenz.

© M.Dörr & M.Frommherz / stock.adobe.com

Ärzte Zeitung: Frau Dr. Althaus, in Industrieländern bekommen Frauen inzwischen häufiger einen Schlaganfall als Männer. Hat sich hier in den vergangenen Dekaden primär die Prävalenz bei Frauen oder vor allem die Wahrnehmung geändert?

Dr. Katharina Althaus: Vor allem die Wahrnehmung. Insgesamt ist der Anteil der Schlaganfallpatienten, die in eine Klinik kommen, deutlich gestiegen. Bevor es die Lysetherapie gab, sind viele einfach zuhause oder in einem Pflegeheim geblieben. Letztlich konnten wir ja in der Akuttherapie fast nichts Wirksames anbieten.

Das ist heute mit der Lyse und der Thrombektomie ganz anders: Der Großteil der Patienten kommt jetzt auf eine Stroke Unit, daher sehen wir erstmals recht genau, wer alles einen Schlaganfall hat.

Weshalb sind Frauen häufiger betroffen?

Althaus: Bei den Schlaganfallpatienten ist der Frauenanteil vor allem deshalb größer, weil Frauen älter werden. Es gibt einfach mehr ältere Frauen als Männer, und mit dem Alter steigt die Schlaganfallinzidenz.

Bei den jüngeren Patienten sehen wir Frauen, weil Schwangerschaft und Kontrazeption das Schlaganfallrisiko erhöhen. Das sind die Hauptgründe. Ansonsten sind die Risikofaktoren sehr ähnlich.

Bereiten bei Schwangeren vor allem Präeklampsie und Eklampsie Probleme?

Althaus: Schlaganfallpatientinnen mit einer zu zugrundeliegenden Eklampsie und Präeklampsie haben wir recht selten, häufiger kommt es in der Schwangerschaft oder postpartal zu einer Sinusvenenthrombose oder auch paradoxen Embolien bei zusätzlichem offenen Foramen ovale.

Die Sinusvenenthrombose ist in unserem Haus die häufigste zerebrovaskuläre Komplikation in der Schwangerschaft. Auch unter hormoneller Kontrazeption ist das Risiko für Thrombembolien und eine Sinusvenenthrombose erhöht.

Wie oft sehen Sie junge Frauen mit Schlaganfällen in Ihrer Stroke Unit?

Dr. Katharina Althaus

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© Privat

Aktuelle Position: Oberärztin und Leiterin der Stroke Unit an der Neurologischen Universitätsklinik in Ulm.

Althaus: Knapp 5 Prozent unserer Patientinnen mit Schlaganfall sind jünger als 55 Jahre. Weniger als die Hälfte von den Patientinnen hat einen schwangerschaftsassoziierten Schlaganfall. Viele der anderen Patientinnen mit Schlaganfall gaben die Einnahme einer oralen Kontrazeption an.

Natürlich setzen sehr viele junge Frauen auf die hormonelle Verhütung, sodass ein hoher Anteil hier nicht überrascht. Generell besteht jedoch ein erhöhtes Risiko für thrombembolische Ereignisse unter hormonellen Kontrazeptiva, vor allem bei Raucherinnen.

Wie ließe sich dieses Risiko senken?

Althaus: Ärzte müssen ihre Patientinnen darüber aufklären, dass sie ein Medikament einnehmen, das auch Nebenwirkungen wie eine Thrombembolie haben kann und damit Schlaganfälle oder Lungenembolien begünstigt. Haben junge Frauen weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren, etwa einen erhöhten Blutdruck, oder rauchen sie, dann sollten Ärzte andere Verhütungsmethoden empfehlen.

Wann genau wäre von hormonellen Kontrazeptiva abzuraten?

Althaus: Viele Gynäkologen empfehlen Frauen ab Mitte 30 eine Umstellung der Verhütungsmethode. Grundsätzlich würde ich sagen: Frauen mit hormoneller Kontrazeption sollten nicht rauchen.

Generell lohnt es sich, bei jedem neuen Rezept zu schauen, was macht der Blutdruck, sind neue vaskuläre Risikofaktoren hinzugekommen? Das sollten wir jedoch schon früher machen, nicht erst mit 35 Jahren. Ab diesem Alter steigt das Risiko für vaskuläre Ereignisse aber deutlich.

Was würden Sie zur Risikoreduktion bei Schwangeren empfehlen?

Althaus: Hier klappt die Vorsorge eigentlich ganz gut. Die meisten Schwangeren kommen zu uns, weil Frauenärzte festgestellt haben, dass etwas nicht stimmt. Hatten Schwangere schon einmal Probleme mit Präeklampsie oder Eklampsie, ist es wichtig, sie rechtzeitig mit Antihypertensiva und ASS zu behandeln. Schwieriger ist schon, eine Embolie durch eine Beinvenenthrombose zu verhindern.

Das Risiko dafür lässt sich nur schwer abschätzen. Letztlich kommt es darauf an, gegen bekannte Risikofaktoren wie einen Hypertonus zu behandeln und sich klarzumachen, dass in der Schwangerschaft ein erhöhtes Schlaganfallrisiko besteht.

Falsch wäre zu sagen, das ist eine junge Frau, die hat doch ein ganz geringes Risiko. Gerade im letzten Trimenon oder kurz nach der Entbindung steigt durch Hormonschwankungen die Thrombemboliegefahr.

Ältere Frauen erleiden nicht nur häufiger einen Schlaganfall als Männer, sie sterben auch eher daran oder haben mehr mit den Folgen zu kämpfen. Liegt das alles am höheren Alter oder an zusätzlichen Faktoren?

Althaus: Das Alter ist wohl der Hauptfaktor. Es gibt zwar Tierexperimente, nach denen auch die Hormone von Bedeutung sind, das ist bei Menschen aber nicht gut untersucht. Im Schnitt sind Frauen mit Schlaganfall bei uns etwa fünf Jahre älter als betroffene Männer. Mit dem Alter steigt aber nicht nur die Inzidenz, auch die Schwere des Schlaganfalls nimmt zu.

Außerdem leben viele ältere Frauen alleine. Der Partner, der einen Insult bemerken könnte, ist vielleicht schon gestorben. Männer dagegen haben oft noch eine Partnerin oder ein besseres soziales Umfeld, wenn sie einen Schlaganfall erleiden.

Dass viele ältere Menschen alleine leben, ist jedoch allgemein ein Problem. Umso wichtiger ist es, solche Menschen über Schlaganfallsymptome gut aufzuklären – damit sie diese dann auch ernst nehmen.

Welche Bedeutung hat die medikamentöse Prävention? Werden Frauen ähnlich gut wie Männer mit Blutdrucksenkern und Statinen behandelt oder gibt‘s noch ein Gender-Gap?

Althaus: In Deutschland aus meiner Sicht nicht, hier unterscheiden sich Prävention und Versorgung von Männern und Frauen kaum noch. Früher hatten Frauen seltener eine Thrombolyse bekommen, auch das hat sich mittlerweile geändert.

Das geschlechtsbedingt höhere Schlaganfallrisiko bei Frauen mit Vorhofflimmern wird zudem in Risikoscores wie CHA2DS2-VASc berücksichtigt. Frauen erhalten also schon früher eine Antikoagulation als Männer.

Weshalb ist das Insultrisiko bei Frauen mit Vorhofflimmern dann trotzdem höher?

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Althaus: Das ist noch weitgehend unklar. Vielleicht liegt es an anderen Gerinnungsprozessen oder hormonellen Faktoren. Bei Frauen ist insgesamt das Risiko für thrombembolische Schlaganfälle höher als bei Männern.

Haben klassische Risikofaktoren wie Diabetes und Hypertonie bei Frauen andere Auswirkungen?

Althaus: Das lässt sich nicht sagen. Es scheint eher so zu sein, dass ältere Frauen häufiger als ältere Männer an Vorhofflimmern, Diabetes und Adipositas erkrankt sind. Der Blutdruck ist bis zur Menopause geringer, danach scheint aber der hormonelle Schutzeffekt zu fehlen.

Hier gibt es tatsächlich Hinweise aus einigen Registerstudien, dass Frauen ein hoher Blutdruck mehr schadet als Männern – ähnlich wie bei Migräne mit Aura: Sie kommt bei Frauen nicht nur häufiger vor, sondern ist auch mit einem höheren Schlaganfallrisiko verbunden. Allerdings sind die Ergebnisse solcher Registerstudien uneinheitlich.

Auffällig ist jedoch der hohe Frauenanteil unter Schlaganfallpatienten mit rheumatologischen Erkrankungen. So kommen fast nur Frauen mit einem Lupus erythematodes aufgrund eines Schlaganfalls zu uns, Männer mit Lupus sehen wir so gut wie nie.

Sehen Sie viele Frauen mit Migräne?

Althaus: Wir beobachten häufig in der Anamnese, dass junge Frauen mit Schlaganfall auch an einer Migräne mit Aura leiden. Allerdings haben sie nicht selten noch ein offenes Foramen ovale mit einem Vorhofseptumaneurysma. Da lässt sich schlecht sagen, ob der Schlaganfall noch etwas mit der Migräne zu tun hat oder vor allem mit den übrigen Faktoren.

Rauchen und Alkohol scheinen dafür weniger ein Problem zu sein. Allerdings haben Frauen beim Rauchen aufgeholt. Macht sich dies bereits bei Ihren Patienten bemerkbar?

Althaus: Bei den über 60-Jährigen haben wir praktisch kaum eine Schlaganfallpatientin, die raucht, hier sind fast alle Raucher Männer. Bei den jungen Patienten geht der Raucheranteil eher zurück. Am höchsten ist der Anteil der Tabakkonsumenten im Alter zwischen 40 und 70 Jahren.

Was könnten Ärzte tun, um die Schlaganfallprävention von Frauen weiter zu verbessern?

Althaus: Es lohnt sich insgesamt bei älteren Patienten, mehr auf paroxysmales Vorhofflimmern zu achten: Öfter mal den Puls tasten und ein EKG schreiben, wenn er unregelmäßig ist. Einige Studien in den vergangenen Jahren konnten zeigen, dass sich ein solches Screening auszahlt.

Hier würden sicher auch Hausärzte noch einige Patienten mit bislang unerkanntem Vorhofflimmern finden. Ein anderer Punkt: Frauen bekommen deutlich häufiger als Männer eine Post-Stroke-Depression.

Hier wäre es wichtig, Tagesstrukturen zu schaffen, dafür zu sorgen, dass sie nicht vereinsamen, und gegebenenfalls mit Antidepressiva und Psychotherapie zu behandeln.

In den USA gibt es mittlerweile eine Schlaganfallleitlinie speziell für Frauen. Ist eine solche Leitlinie auch in Deutschland geplant?

Althaus: Nach meinem Wissen nicht. Ich glaube auch nicht, dass eine solche Leitlinie nötig ist. Die Schlaganfallversorgung in Deutschland ist ganz gut, die wichtigsten Risikofaktoren sind bei Männern und Frauen vergleichbar, die Therapie ist es auch.

Wesentliche Unterschiede betreffen Schwangerschaft und Kontrazeption, hier haben Gynäkologen die jeweiligen Risikokonstellationen im Blick und handeln entsprechend. Solche Aspekte finden sich in den gynäkologischen Leitlinien wieder.

In der neuen Leitlinie zu Sinusvenenthrombosen, die derzeit überarbeitet wird, ist das erhöhte Risiko für Frauen sicher auch Thema.

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