Ärzte Zeitung online, 30.01.2018

10 Jahre Infektionsschutz

HIV-Therapie: Konsequente Behandlung schützt vor Übertragung des Virus

Vor zehn Jahren löste eine Stellungnahme heftige Diskussionen aus: HIV-Infizierte unter antiretroviraler Therapie sind sexuell nicht infektiös. Mehrere Studien haben dies bestätigt, aber das Wissen ist in der Bevölkerung offenbar noch nicht angekommen.

Leitartikel von Peter Leiner

HIV-Therapie: Konsequente Behandlung schützt vor Übertragung des Virus

© Sebastian Schreiter / Springer M

HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös". So lautete der Titel eines Statements der EKAF (Eidgenössische Kommission für Aids-Fragen) Ende Januar 2008 in der "Schweizerischen Ärztezeitung" (2008; 89: 165–169), das es in sich hatte. Die Stellungnahme löste heftige Diskussionen aus. Denn Kritiker sahen die bisherigen Erfolge der Präventionsbemühungen durch die Aussage geschmälert. Das Statement, dass ein HIV-Infizierter unter einer wirksamen antiretroviralen Therapie nicht infektiös sei, galt jedoch nur eingeschränkt, und zwar unter drei wichtigen Voraussetzungen. Zum einen musste die antiretrovirale Therapie vom HIV-infizierten Sexualpartner strikt eingehalten und durch den behandelnden Arzt kontrolliert werden. Zum anderen musste die Virusmenge im Blut seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze liegen und somit eine Suppression der Virämie vorliegen. Schließlich galt die Voraussetzung, dass keine sexuell übertragbaren Erreger, also keine anderen sexuell übertragbaren Krankheiten (STD), nachweisbar sind.

Das Statement basierte auf epidemiologischen sowie biologischen Daten nach Untersuchungen von Blut und Genitalsekreten. Der Infektiologe und EKAF-Präsident Professor Pietro Vernazza vom Kantonsspital St. Gallen und seine Kollegen berichteten damals unter anderem von den Ergebnissen einer Längsschnittstudie mit fast 400 heterosexuellen serodifferenten Paaren, bei denen es im Zeitraum von 14 Jahren bei Sexualpartnern von HIVInfizierten mit konsequenter antiretroviraler Therapie zu keiner einzigen Infektion mit dem Aids-Erreger gekommen war, in der Vergleichsgruppe mit HIV-Infizierten ohne antiretrovirale Therapie dagegen bei 8,6 Prozent. Mehrere Studien hätten zudem ergeben, dass die Menge der HIV-RNA-Kopien in Genitalsekreten während der antiretroviralen Therapie auf nicht messbare Werte sinkt.

Übertragungsrisiko um 96 Prozent reduziert

Inzwischen gibt es weitere Studiendaten, die diese Beobachtungen stützen. Da ist zum einen die Studie HPTN 052 (HIV Prevention Trials Network 052), deren Fünf-Jahres-Daten vor einem Jahr publiziert wurden (NEJM 2016; 375: 830–839). An der Studie hatten fast 1800 diskordante Paare in neun Ländern teilgenommen, mit 97 Prozent die meisten heterosexuell, von denen die eine, noch gesunde Gruppe eine frühzeitige antiretrovirale Therapie erhielt, die andere erst dann, wenn die Studienteilnehmer etwa bereits Symptome der Immunschwäche hatten. Die Studie, in der Kondome empfohlen wurden, war gestoppt worden, nachdem eine Reduktion des Übertragungsrisikos um 96 Prozent bei frühem Therapiebeginn beobachtet worden war. Nach einem Follow-up von median 5,5 Jahren hatten sich insgesamt 78 Studienteilnehmer mit HIV infiziert, 72 von ihnen durch ihren infizierten Partner. Teilnehmer der Gruppe mit frühzeitiger antiretroviraler Therapie hatten der Auswertung zufolge ein um 93 Prozent niedrigeres Risiko, sich mit dem HI-Virus des Partners anzustecken, als Teilnehmer mit spätem Therapiebeginn. Damit bestätigte diese Studie die Ergebnisse früherer Beobachtungsstudien.

Einen Schritt weiter ging die prospektive Beobachtungsstudie PARTNER (Partners of People on ART—A New Evaluation of the Risks) zwischen 2010 und 2014, an der auch Vernazza als Autor beteiligt war. Insgesamt 888 Paare in 14 europäischen Ländern hatten teilgenommen, 340 Partnerschaften davon zwischen Männern, die Sex mit Männern haben, alle HIV-positiven Partner hatten eine ART mit Virussuppression (JAMA 2016; 316: 171–181). Zu Beginn hatten die Studienteilnehmer angegeben, dass sie seit median zwei Jahren Sex ohne Schutz durch Kondome hatten. Nach einem medianen Follow-up von 1,3 Jahren hatten sich elf vorher virusfreie Partner mit dem Aids-Erreger angesteckt, nur einer von ihnen in der Gruppe der Heterosexuellen. Allerdings: Keine einzige Virusübertragung erfolgte zwischen Studienteilnehmern.

Aktuelle Studie mit 350 Paaren

Die jüngste Bestätigung des Konzepts "Therapie als Prävention" lieferten schließlich die Ergebnisse der Kohortenstudie "Opposites Attract" mit mehr als 350 HIV-serodiskordanten homosexuellen männlichen Paaren in Australien, Bangkok und Rio de Janeiro. Die ersten Ergebnisse wurden vor einem halben Jahr während der Jahrestagung der Internationalen Aids-Gesellschaft (IAS) in Paris vorgestellt (Abstr. TUAC0506LB). Bei einem Follow-up von mehr als 590 Paarjahren und fast 17.000-fachem Analverkehr ist es der Studie zufolge kein einziges Mal zu einer Virusübertragung von infizierten, antiretroviral behandelten Studienteilnehmern auf deren jeweilige Partner gekommen. Die Virusmenge lag unter 200 RNA-Kopien/ml.

Dass die Ansteckungsgefahr so gering ist, ist einer repräsentativen Umfrage im Auftrag der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) im November 2017 aus Anlass des Welt-Aids-Tages zufolge allerdings in Deutschland kaum bekannt. Demnach stimmten der Aussage, dass es "mit den gegenwärtigen Behandlungsmöglichkeiten möglich ist, andere beim Sex ohne Kondom nicht mehr mit HIV anzustecken", nur zehn Prozent zu. 71 Prozent der Befragten glaubten dagegen nicht, dass dies mit den aktuellen Therapieoptionen möglich ist.

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