Die HIV-Therapie ist weit vorangekommen!

Die HIV-Testung beruht seit ihrer Einführung in Deutschland 1985 auf einem Antikörper-Suchtest. Dieser basiert auf einem Enzym-Immunoassay und ist auf hohe Sensitivität ausgelegt.

Durch die Verbesserung der Test-Sensitivität bis hin zu einer vierten Testgeneration und den Einschluss des HIV-Antigennachweises wurde es möglich, die jahrzehntelang übliche diagnostische Lücke zwischen Ansteckungsmöglichkeit und Positivwerden des Tests zu verkürzen. Während "drei Monate" lange der Standard war, wurde nun das Intervall auf sechs Wochen verkürzt: Antikörper werden im Durchschnitt nach 22 Tagen nachweisbar, das Virusantigen (zum Beispiel p24 Ag) dagegen bereits nach 16–18 Tagen. Virale RNA kann im Durchschnitt nochmals um fünf Tage früher nachgewiesen werden.

Nun gilt, dass sechs Wochen nach möglicher Exposition durch ein negatives Ergebnis im HIV-Antikörper-/ Antigen-Suchtest der vierten Generation eine Infektion mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden kann. Eine weitere aktuelle Neuerung ist die Einführung von Selbsttests für zu Hause. Die Hoffnung besteht darin, dass dadurch die Testrate weiter erhöht werden kann und Infektionen einfacher und schneller diagnostiziert werden, insbesondere bei Personen, die ein hohes Ansteckungsrisiko haben.

Viele Jahre gab es immer wieder gegenläufige Pendelbewegungen, von der spät einsetzenden Therapie, um Nebenwirkungen und Kosten zu vermeiden, bis hin zur Überzeugung, dass vielleicht eine früh einsetzende Therapie besser sein könnte ("hit hard and early"), wie zum Beispiel 1995 bei der Einführung der Proteaseinhibitoren von David Ho gefordert.

Durchbruch mit der START-Studie

Die wissenschaftliche Klärung der Frage, ob früh oder später besser ist, wurde in den letzten zehn Jahren eindeutig geklärt durch die berühmte START-Studie. START steht für Strategic Timing of antiretroviral Therapy. Knapp 5000 asymptomatische HIV-Patienten mit gutem Immunstatus (Helferzellen > 500/µl) wurden randomisiert in eine Gruppe, die sofort mit einer Therapie begann, und in eine Gruppe, bei der der Krankheitsverlauf ohne Therapie beobachtet wurde und die Therapie erst begann, wenn die Grenze von 350 Helferzellen unterschritten wurde.

Das Studienergebnis war bald so eindeutig, dass die Studie vorzeitig beendet wurde: Die Frühtherapie ist hinsichtlich klinischer Ereignisse, Todesfällen und opportunistischer Manifestationen hoch signifikant überlegen. Seitdem haben sich alle Therapierichtlinien geändert: Jedem Patienten soll unabhängig von seiner Helferzellzahl die HIV-Therapie angeboten werden, sobald die Diagnose gestellt ist.

Weitere Änderungen der Therapiestrategie betreffen die Frage, ob immer eine Dreifachkombination notwendig ist oder ob eine duale Therapie oder gar eine Monotherapie ausreicht. Mehrere Studien zur Monotherapie haben inzwischen gezeigt, dass hiermit in der Regel keine Ergebnisse erreicht werden, die der Dreierkombination ebenbürtig sind. Die hohe Mutationsfreudigkeit des HI-Virus führt dazu, dass es unter Monotherapie auch mit potenten Substanzen leichter zum Therapieversagen und zu Resistenzmutationen kommt. Allerdings sind die aktuellen Erfahrungen mit Zweifachkombinationen ermutigend. Es könnte sein, dass zumindest in der Erhaltungstherapie Zweifachkombinationen in Zukunft als ausreichend angesehen werden.

Die STR-Ära

Die letzten zehn Jahre könnte man einerseits als die Ära der sogenannten "Single Tablet Regimens" (STR) bezeichnen und andererseits als die Zeit, in der die Integraseinhibitoren ihren Siegeszug angetreten haben.

2008 wurde mit Raltegravir der erste Integrasehemmstoff zugelassen. Durch die Verfügbarkeit einer neuen Wirkmechanismus-Klasse wurde die Therapierbarkeit von HIV noch vielfältiger, und Patienten, bei denen durch viele Vor-Therapien schon mehrfach-resistente Virusstämme die Behandlung unmöglich gemacht hatten, erhielten wieder eine Chance. In Verbindung mit dem Medikament Maraviroc aus der Klasse der Attachment-Inhibitoren wurde der Anteil von Patienten mit nachweisbarer Virusmenge immer niedriger. Heute sind Patienten mit multiresistentem Virus, die nicht mehr behandelt werden können, glücklicherweise nur noch die Ausnahme.

Nach dem Motto "weniger ist mehr" wurden weitere STRs entwickelt und auf den Markt gebracht. Während vor 2008 nur ein STR in Form des "Klassikers" Atripla® (Efavirenz/Tenofovir/Emtricitabin) verfügbar war, kamen weitere STRs hinzu.

Das Prinzip ist hier jeweils eine Dreifachkombination aus zwei Nukleosiden beziehungsweise Nukleosid + Neukleotid, (kurz "Nuke") und einer "Hauptsubstanz", für die sich auch ein neuer Name eingebürgert hat: die "Core-Substanz". Heute gibt es fünf verschiedene Integrasehemmer-haltige STRs, drei mit NichtnukleosidCore und seit 2017 sogar ein STR mit Proteaseinhibitor-Core (Vergleich Tabelle).

Seit 2013 kam es nach dem Patent-Ablauf einiger ART-Komponenten nach und nach zur Einführung von Generika. Bei patentfreien Arzneimitteln ist es das Ziel, Medikamente zu erhalten, die in Qualität und Wirksamkeit den Erstanbieterprodukten entsprechen, jedoch zu einem günstigeren Preis abgegeben werden können. Vor der Markteinführung wird jeweils die Bioäquivalenz geprüft und gezeigt.

Alle generischen HIV-Medikamente sollen möglichst galenisch gleichwertig sein. Auch hierfür gibt es ein Zulassungsverfahren, bei dem die Bioäquivalenz-Daten geprüft werden. Bei bioäquivalenten Arzneimitteln haben wir bislang die Erfahrung gemacht, dass die Präparate ausgetauscht werden konnten, ohne dass es zu Unverträglichkeit oder Wirkungsverlust gekommen ist.

*Sektion Klinische Infektiologie, Med. Klinik und Poliklinik IV, Klinikum der Universität München

Dieser Beitrag wurde erstmals (mit zusätzlichen Hinweisen zu Prävention und Prä-Expositions-Prophylaxe) veröffentlicht in: MMW 2018, Sonderheft 3, springermedizin.de: 12. November; Literaturhinweise beim Verfasser.