Ärzte Zeitung online, 19.01.2019

Erkältung

Noch zu viele Antibiotika-Verordnungen bei Atemwegsinfekten!

Akute Infektionen der Atemwege gehören zu den häufigsten Beratungsanlässen. Verglichen mit anderen europäischen Ländern werden bei Erkältungskrankheiten in Deutschland Antibiotika mittlerweile zurückhaltend verordnet – trotzdem ist immer noch fast jedes dritte Rezept eines zu viel.

Von Christine Starostzik

Noch zu viele Antibiotika-Verordnungen bei Atemwegsinfekten!

Wann ist bei Erkältung ein Antibiotikum nötig? Schätzungen im Rahmen des Antibiotic Stewardship gehen davon aus, dass noch immer etwa 30 Prozent der Antibiotikaverschreibungen im ambulanten Bereich vermieden werden könnten.

© diego_cervo / iStock

Seit 2009 sind die ambulanten Verordnungen von Antibiotika bei Kindern deutlich und bei älteren Menschen leicht gesunken. Dennoch: Bei Erwachsenen mittleren Alters ist die Verordnungsrate konstant geblieben – und sie betrifft zu einem großen Teil Patienten mit akuten Atemwegsinfekten (MMW Fortschritte der Medizin 2017; S1; 159: 44-48). Da die meisten dieser Infekte allerdings viral bedingt sind, bedürfen sie primär keiner antibiotischen Therapie.

Schätzungen im Rahmen des Antibiotic Stewardship gehen davon aus, dass noch immer etwa 30 Prozent der Antibiotikaverschreibungen im ambulanten Bereich vermieden werden könnten (Der Pneumologe 2018; 2: 90-102). Abgesehen von den Nebenwirkungen für die Patienten führt der nicht indizierte Einsatz zu einer problematischen Verschlechterung der Resistenzlage.

Eine Befragung deutscher Hausärzte hat ergeben, dass berufserfahrenere Ärzte bei unklarem Krankheitsverlauf vor dem Wochenende seltener ein Antibiotikum verschreiben als Mediziner mit weniger Praxiserfahrung. Insgesamt zeigte sich, dass 44 Prozent der Befragten bereit waren, Antibiotika auch ohne harte Indikation zu verordnen, 30 Prozent gaben den Forderungen von Patienten nach, und für 33 Prozent standen Sicherheitsüberlegungen im Vordergrund.

Therapie bei akuter Bronchitis

Eine der häufigsten akuten Atemwegsinfekte ist die akute Bronchitis. Zeigt sich kein Hinweis auf einen gefährlichen Verlauf, wie Atemnot, Tachypnoe, Thoraxschmerz, Hämoptoe oder Tachykardie, soll nach den Empfehlungen der DEGAM auf technische Untersuchungen verzichtet werden. Bei Kindern sollte im Rahmen der klinischen Untersuchung auch das Trommelfell inspiziert werden (Hessisches Ärzteblatt 2018; 10: 599-602).

Laut DEGAM soll bei einer unkomplizierten akuten Bronchitis nicht mit Antibiotika behandelt werden. Auch Expektoranzien werden nicht und Antitussiva nur in Ausnahmefällen empfohlen. Für Kinder sind Hustenstiller kontraindiziert. Dafür gibt es für diese Altersgruppe einzelne Empfehlungen zu Phytopharmaka wie Efeu und Thymian bzw. Primel, die die Hustenanfälle lindern sollen. Auch die antiobstruktive Therapie mit Beta-2-Sympathomimetika kann hilfreich sein. Man kann außerdem zu hoher Flüssigkeitsaufnahme und Feuchtinhalation raten, da diese Hausmittel die Autonomie des Patienten stärken und so zur subjektiven Linderung führen können.

Neun von zehn hustenden Kindern benötigen kein Antibiotikum. Steigt das Fieber allerdings über 39 °C und hält die Klinik mehr als drei Tage an, ist der Fieberverlauf zweizeitig, sind die Entzündungswerte erhöht oder besteht eine Leukozytose, ist das Mittel der ersten Wahl Amoxicillin.

Die häufigsten bakteriellen Erreger akuter Atemwegserkrankungen sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catharralis. Im stationären Bereich spielt auch Pseudomonas aeruginosa eine wichtige Rolle. Doch selbst bei bakterieller Genese stellt sich die Frage, ob wirklich ein Antibiotikum erforderlich ist. Untersuchungen bei banalen bakteriellen Infekten haben gezeigt, dass sich die Symptome mit einem Antibiotikum nur ein bis zwei Tage früher bessern. Mit Blick auf Nebenwirkungen und mögliche Folgeerkrankungen sollte eine Behandlung daher sorgfältig abgewogen werden.

Indikationen für Antibiose

Bei Erwachsenen besteht die Indikation für eine Antibiotikatherapie, wenn sich der Husten als Influenza entpuppt und dabei eine bakterielle Superinfektion auftritt. Leichte ambulant erworbene Pneumonien werden mit Amoxicillin behandelt. Ist der Grund für den Husten eine Pertussis, kann die Infektionskette in den ersten zwei bis drei Wochen durch Makrolide unterbrochen werden. Die exazerbierte COPD ab GOLD-Stadium III mit Sputumverfärbungen wird ebenfalls antibiotisch behandelt.

Werden bei einer Tonsillopharyngitis Streptokokken der Gruppe A nachgewiesen und ist der Centor- oder McIsaac-Score positiv, ist eine Therapie mit Oralpenicillin gerechtfertigt. Auch wenn es bei einer Otitis media nach bakterieller Superinfektion zur Perforation kommt oder die Erkrankung beidseitig besteht, ist die Indikation für eine Amoxicillintherapie gegeben. Gleiches gilt für die Rhinosinusitis, bei der sich Hinweise auf einen schwereren Verlauf, wie Fieber, erhöhte Entzündungswerte, Schwellung oder Rötung abzeichnen.

Lange fehlten kostengünstige und zuverlässige Tests, um in der täglichen Praxis zwischen viralen und bakteriellen Infektionen zu unterscheiden. Ob die seit Juli 2018 gültige Neuaufnahme des Procalcitonin-Tests in den EBM hilfreich ist, wird sich zeigen, denn derzeit stößt dessen Umsetzung bei vielen Hausärzten noch auf Kritik. Gleichzeitig herrscht bei den Patienten ein gewaltiges Informationsdefizit. Einer Befragung zufolge halten noch immer 37 Prozent der Deutschen Antibiotika für ein effektives Mittel gegen Grippe und Erkältung. Da helfen nur intensive Aufklärung über den Spontanverlauf akuter Erkältungskrankheiten und die richtige Patientenkommunikation.

Wenn ein Wochenende ansteht, kann dem Patienten beispielsweise ein Rezept Sicherheit bieten, das nur bei Verschlechterung der Beschwerden eingelöst wird. Neben ein paar praktischen Tipps zu subjektiv unterstützenden Hausmitteln kann auch der Hinweis nützlich sein, dass Rauchverzicht die einzige Maßnahme ist, deren Wirksamkeit auf die Verkürzung der Erkältungszeit zweifelsfrei belegt ist.

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